FORMULARIO MODULO DI DOMANDA

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1 ALLEGATO 4 FORMULARIO DISTRETTO COMMERCIALE STAZIONE FERROVIARIA di BRESCIA PROGETTO INTEGRATO DI RIQUALIFICAZIONE CONTRIBUTI alle PMI del settore commercio e artigianato di servizio OGGETTO: Richiesta di CONTRIBUTO MODULO DI DOMANDA Marca da bollo da 14,62 Il sottoscritto, nato a prov. il, Codice fiscale residente in, Via n. _ C.A.P, in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa denominazione, codice fiscale Partita I.V.A. avente sede legale nel comune di via prov. n C.A.P con sede operativa nel comune di Brescia, Via prov. BS n _ C.A.P. : tel. fax mail, CHIEDE la concessione del contributo previsto dal bando in oggetto, per un importo complessivo pari a (Attenzione L agevolazione sarà concessa in de minimis (cfr. art.2), sotto forma di contributo a fondo perduto così come indicato all art. 8 ENTITA DEL CONTRIBUTO del presente bando) A tal fine allega alla presente la scheda descrittiva, corredata dagli allegati ivi richiesti. Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000; DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato d.p.r. n. 445 del 2000, sotto la propria responsabilità:

2 di essere a conoscenza delle disposizioni che disciplinano la concessione e la revoca del contributo assegnato previste dal presente bando; che secondo le definizioni contenute nel Regolamento (CE) n. 800/2008 della Commissione del 06/08/2008 l impresa possiede i requisiti per essere definita micro o piccola impresa; che l impresa ha beneficiato delle seguenti agevolazioni de minimis ai sensi delle seguenti normative (indicare nella tabella sottostante le eventuali agevolazioni ottenute): con- Amministrazione cedente Normativa di riferimento Data del provvedimento di concessione Importo in euro che l impresa alla data di presentazione della domanda è in normale attività, non è in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria, liquidazione coatta amministrativa o volontaria, non ha in corso contenziosi con gli enti previdenziali; che nel Registro delle Imprese tenuto dalla CCIAA l impresa risulta: IN ATTIVITÀ Codice ATECO dell attività prevalente di impresa indicato nella visura camerale IN STATO DI INATTIVITÀ in quanto: IMPRESA DI NUOVA COSTITUZIONE: SPECIFICARE DATA DI COSTITUZIONE.../ /.. ALTRO (allegare obbligatoriamente a questa domanda idonea documentazione rilasciata dalla CCIAA che certifica lo stato dichiarato); che i beni e le opere oggetto di contributo - consegnati, installati e/o realizzati nelle sedi dichiarate manterranno la destinazione d uso prevista all atto della presentazione della richiesta di agevolazione per almeno tre (3) anni; di non aver subito negli ultimi cinque anni dalla data di pubblicazione del bando provvedimenti dell Autorità giudiziaria e amministrativa che abbiano comportato riduzioni dell orario di apertura o sospensione dell attività o essere stati sanzionati dopo l 1 luglio 2009, con provvedimento definitivo, per violazioni al Regolamento di Polizia Urbana relativamente al: a) TITOLO I sez. I artt. 13 e 14; b) TITOLO III sez. III artt. da 33 a 37; c) TITOLO IV artt. 38 e 39; d) TITOLO VI artt. da 62 a 66. AUTORIZZA Il trattamento dei dati rilasciati, come da informativa ex art. 13 del d.lgs n. 196/2003 di cui al punto 18 del bando. Luogo e data Firma (Allegare copia del documento di identità) Informativa ai sensi del d.lgs. n. 196 del 2003 (T.U. sulla privacy) I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo

3 SCHEDA DESCRIZIONE PROGETTO D INTERVENTO Il sottoscritto nato a prov. il Codice fiscale in qualità di titolare/ legale rappresentante dell impresa codice fiscale Partita I.V.A., Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000; DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell'artt. 46 e 47 del citato d.p.r. n. 445 del 2000 sotto la propria responsabilità che l unità operativa sede dell intervento oggetto di contributo è sita nel comune di BRE- SCIA, Via n. ; che l intervento per cui si richiede il contributo soddisfa i seguenti criteri: trasversalità e collaborazione reale con altri interventi svolti da imprese, singole o associate, al fine di dare premialità agli interventi realizzati da più imprese congiuntamente:(descrizione ); efficacia e congruenza degli interventi con le finalità del Bando come indicate al punto 2 OBIETTIVI. Descrizione sintetica dell intervento che per la realizzazione dell intervento si sosterranno le seguenti spese: Oggetto della spesa Fornitore Importo in Euro

4 (al netto di IVA) TOTALE INVESTIMENTO che alla data di presentazione della domanda l intervento risulta: NON INIZIATO data prevista inizio / / ; data prevista ultimazione / / IN CORSO data inizio / / ; data ultimazione / / ULTIMATO data inizio / / ; data ultimazione / / che alla data di presentazione della domanda l intervento risulta: in possesso di NULLA OSTA/AUTORIZZAZIONE COMUNALE data nr. in attesa di NULLA OSTA/AUTORIZZAZIONE COMUNALE richiesto/a a in data protocollo nr. La mancata compilazione dei campi di cui sopra renderà non ammissibile la richiesta. (Si ricorda che sono considerate ammissibili le spese effettuate (quietanzate) a partire dalla pubblicazione del presente bando e fino al 30 novembre 2011) Luogo e data Firma

5 Informativa ai sensi del d.lgs. n. 196 del 2003 (T.U. sulla privacy) I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo ALLEGATI: 1. Preventivi con evidenza specifica dei prezzi, IVA, sconti, abbuoni, ecc. o, in caso di costi già sostenuti, copia delle fatture. Si ricorda che sono considerate ammissibili le spese effettuate (quietanzate) a partire dalla pubblicazione del presente bando e fino al 30 novembre Copia di documento d identità del legale rappresentante (sottoscrittore) in corso di validità.

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