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1 Al sig. SINDACO Servizio Sviluppo Economico- Mobilità-Finanziamenti Speciali Comune di Città di Castello P.zza Gabriotti, Città di Castello (PG) OGGETTO: CONTRIBUTI DESTINATI AL PROGRAMMA PER LO SVILUPPO DI PROGETTI AZIENDALI DI INNOVAZIONE NELLE P.M.I. E MICROIMPRESE DEL COMUNE DI CITTA DI CASTELLO ANNUALITA L azienda...., nella persona del suo legale rappresentante Sig./ra... con sede in.. (....) via. n tel... PEC... MAIL.. codice fiscale/partita IVA... n. REA... in qualità di: Consorzio o Società consortile destinataria del contributo Capofila destinatario del contributo insieme alle altre aziende partecipanti appartenenti al raggruppamento costituito sotto forma di Contratto di Rete denominato...

2 Capofila non destinatario del contributo richiesto in nome e per contro delle altre aziende partecipanti appartenenti al raggruppamento costituito sotto forma di Contratto di Rete denominato.. Visto il bando.; C H I E D E l assegnazione del contributo di di cui all art. del Bando suindicato per aver realizzato il progetto descritto nel presente modulo, a fronte di una spesa prevista di come da bdg di cui all Allegato 1 In caso di Rete di Impresa Rete costituita in data Imprese aderenti al contratto di rete richiedente che partecipano al progetto in qualità di destinatari/ beneficiari 1 Denominazione Prov. sede Numero REA 2 Denominazione 3 Denominazione

3 4 Denominazione 5 Denominazione 6 Denominazione Breve descrizione generale del programma Finalità perseguite attraverso il progetto: Obiettivi strategici che si intendono conseguire con la realizzazione del progetto in termini generali, quali: innovazione dei prodotti, dei processi produttivi, della prototipia, dei processi organizzativi e gestionali, con ausilio di tecnologie innovative, nell ottica di internazionalizzazione e sviluppo delle eccellenze umbre, con la gestione di fiere nazionali ed internazionali e spazi espositivi permanenti, ecc :

4 Si allega: prospetto riepilogativo costi e programmazione interventi; dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà per tutte le imprese facenti parte della rete che partecipano al progetto in qualità di destinatari /beneficiari e/o del Consorzio Società consortile destinatario/ beneficiario; fotocopia del documento d identità valido del sottoscrittore per l impresa capofila e le imprese partecipanti all aggregazione. Data, Firma In Caso di rete di impresa timbro e firma di ciascuna azienda destinataria e beneficiaria del contributo ( allegare copia documento di identità ) Azienda n. 1 Azienda n. 4 Azienda n. 2 Azienda n. 5 Azienda n. 3 Azienda n. 6

5 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (art.19, art.46 e art.47 DPR n.445) DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE DA PARTE DI TUTTE LE AZIENDE DESTINATARIE BENEFICIARIE (NEL CASO DI RETE ) O DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL CONSORZIO O SOCIETA CONSORTILE DESTINATARIO E BENEFICIARIO Il/La sottoscritto/a nato/a a il in qualità di legale rappresentante della con riferimento all Avviso le, consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi vigenti in materia (art. 75 DPR 445/2000) e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici previsti dal regolamento (art.76 del DPR 445/2000) Dichiara di: essere in possesso dei requisiti di PMI (all. I al reg. UE n.651/2014 del 17 giugno 2014, GUUE n.187 del 26 giugno 2014); essere iscritti nel Registro delle Imprese e/o all Albo delle Imprese Artigiane tenuto presso C.C.I.A.A. di Perugia; non beneficiare o aver beneficiato di altri contributi per l abbattimento dei costi per le stesse voci di spesa; non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, liquidazione volontaria, concordato preventivo (ad eccezione del concordato preventivo con continuità aziendale) ed ogni altra procedura concorsuale prevista dalla Legge fallimentare e da altre leggi speciali, né avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una tale situazione nei propri confronti; possedere capacità di contrarre ovvero non essere stato oggetto di sanzione interdittiva (art.9, comma 2 lett. C) D.lgs n.231) o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; non essere stati oggetto di provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale o

6 di provvedimenti interditivi, intervenuti nell ultimo biennio, alla contrattazione con le PA e alla partecipazione gare pubbliche (art.14 D.lgvo n.81/2008) secondo quanto risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori Pubblici; non essere stati condannati con sentenza passata in giudicato o nei cui confronti sia stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale del legale rappresentante. essere in condizione di poter accedere alla agevolazione disposta secondo il regime de minimis in quanto, nell ultimo triennio: non ha beneficiato di alcuna agevolazione (di qualsiasi fonte pubblica) in regime de minimis; ha beneficiato delle seguenti agevolazioni (di qualsiasi fonte pubblica) in regime de minimis: Data concessione Tipologia contributo soggetto erogatore Importo Totale (luogo e data) (firma) ALLEGATO 1 ) BUDGET Bando Titolo del Progetto Impresa Capofila In caso di Rete di Imprese: Imprese della rete beneficiarie

7 BUDGET DEL PROGETTO TIPOLOGIA DI SPESA Spese per la progettazione e realizzazione di nuovi beni Spese per la progettazione e realizzazione di nuovi beni in forma prototipale e servizi (anche realizzati in economia) Spese per consulenze professionali specialistiche Spese per consulenze e assistenze tecniche (legali,commerciali,produttive,organizzative) Spese per missioni all estero finalizzate alla ricerca controparti, ricerche di mercato, missioni esplorative Spese per partecipazione a fiere nazionali ed internazionali ( Stand, Allestimento, ecc.. ) Costi ordinari per la gestione di ShowRoom (affitti, utenze, allestimenti, personale ) Costi sostenuti per implementare innovazione e competitività grazie a scambi di competenze e conoscenze tecniche e scientifiche Spese per materiale promozionale ( cataloghi, siti internet, brochures, materiale promozionale vario ) Totale VALORE DI SPESA PREVISTO Data Timbro e Firma del Capofila