CENTRO ESTIVO "I GIARDINI DI CAMELOT" MODULO DI ISCRIZIONE ANNO 2015

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1 CENTRO ESTIVO "I GIARDINI DI CAMELOT" MODULO DI ISCRIZIONE ANNO 2015 Prtcll n del. Il sttscritt nat il Residente a in Via n. Tel cellulare Indirizz In qualità di: Genitre; Esercente la ptestà genitriale; Famiglia affidataria Del bambin/a Nat/a il a CHIEDE L iscrizine al centr estiv I GIARDINI DI CAMELOT, per minri di età 9/12 anni che si svlgerà nel perid dal 08/06/2015 al 03/07/2015 (esclusi sabat, dmenica e festivi) cn rari girnalier 8,30-16,30 e/ al Campus Residenziale per minri dai 9/12 che si svlgerà nel perid dal 05/07/2015 al 18/07/2015 turni settimanali. NELLA SETTIMANA O NELLE SETTIMANE (indicare l perid richiest) 1^ settimana 08/06 12/06 2^ settimana 15/06 19/06 3^ settimana 22/06 26/06 4^ settimana 29/06 03/07 CAMPUS RESIDENZIALE 05/07 11/07 CAMPUS RESIDENZIALE 12/07 18/07 Attività: - attività ludic-ricreative in sede: equitazine ludica attività educative (spada, arc, cacce al tesr); gichi di scializzazine; labratri manuali ed espressivi, etc.

2 ORARIO DEL SERVIZIO: dalle re 8,30 alle re 16,30 Iscrizine:. 20,00 pr-capite, una tantum (Aff. Accademia Mediev) Cst Settimanale. 68,00 pr-capite Cst Mensile. 240,00 pr-capite Scnt Famiglia. 60,00 pr-capite (fratelli/srelle) Nta: le predette cntribuzini cmprendn le attività e quant altr previst nel prgett. Servizi mensa Il sttscritt (cgnme e nme) Intende avvalersi del servizi mensa SI NO DICHIARA INOLTRE stt la prpria respnsabilità, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci che il bambini/la bambina È sttpsta a prvvedimenti giudiziari; È in affid press la famiglia tel. È idne alla frequentazine del centr estiv, cme risulta da certificat medic allegat in busta chiusa; Sa nutare SI NO È seguit dal medic curante (nme,cgnme e recapit tel.) EVENTUALI PATOLOGIE DEL MINORE INTERVENTI CHIRURGICI (se si, quali e quand) USO ABITUDINARIO DI FARMACI (se si, quali ed il dsaggi) Ha intlleranze allergie a farmaci alimentari delle quali si allega certificat medic (in busta chiusa); a scula usufruisce dell assistenza specialistica

3 Il sttscritt AUTORIZZA NON AUTORIZZA L assciazine Accademia Mediev a disprre delle eventuali immagini del prpri figli/figlia (es. immagini di grupp all intern del servizi del centr estiv, riprese vide di particlari iniziative e attività, etc.) che ptrann essere utilizzate dalle predette per le finalità inerenti alla realizzazine del servizi in ggett e cmunque nel rispett delle prprie finalità assciative e del decr e della persnalità del sggett minrenne. E espressamente esclusa qualsiasi vglia frma di sfruttament delle suindicate immagini per finalità di carattere ecnmic. Cnferisce il cnsens al trattament dei prpri dati persnali e/ sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende att delle infrmazini di cui all art. 13 del D.Lgs 196/03 frnite al mment della cnsegna della richiesta. ALLEGA: 1. ftcpia del dcument di identità del sttscrittre; 2. in busta chiusa: certificat medic di idneità del minre alla frequentazine dei servizi (In Cas di Campus Residenziale, esclus il centr estiv) Allega inltre (qualra interessati): Allegat 1 - mdell delega al ritir del minre; Allegat 2 - autrizzazine partecipazine attività e gite furi sede (campus Residenziale) Allegat 3 - liberatria Data (firma leggibile) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI DA RENDERSI ALL INTERESSATO AI SENSI DELL ART. 13 D:Lgs. 30/06/2003 N. 196 La infrmiam che i dati persnali e sensibili da lei frniti e quelli che eventualmente frnirà anche successivamente frmerann ggett di trattament nel rispett della nrmativa spra richiamata. Per trattament si intende la racclta, registrazine, cnservazine, elabrazine, mdificazine, selezine, estrazine, raffrnt, utilizz, intercnnessine, blcc, cmunicazine, diffusine, cancellazine, distribuzine dei dati persnali, vver la cmbinazine di due più di tali perazini. Tali dati verrann trattati esclusivamente per finalità cnnesse e strumentali esclusivamente all attività dei servizi per il centr estiv utilizzand strumenti idnei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. La infrmiam, inltre, che i sui dati ptrann essere trattati anche da Enti pubblici, scietà, strutture, Assciazini, ecc. cinvlti nelle attività

4 Allegat 1 MODELLO DI DELEGA PER IL RILASCIO/RITIRO DEL MINORE (cmpilare se necessari e cnsegnare unitamente alla richiesta di iscrizine) Il sttscritt nat il Residente a in Via n. Tel cellulare /In qualità di: Genitre; Esercente la ptestà genitriale; Famiglia affidataria Del bambin/a Nat/a il a AUTORIZZA il persnale addett all attività del Servizi a cnsegnare il minre/i ad una delle persne di seguit elencate e da ni delegate; frniam per gnuna i dati persnali, previa autrizzazine ai sensi della L. 196/2003, al fine di renderne sicur il ricnsciment, previa presentazine di un dcument d identità; liberiam pertant il persnale suddett da qualsivglia respnsabilità civile e/ penale cnseguente alla cnsegna a: 1) Sig. nat/a a ( ) il / / Residente nel Cmune di ( )Via/P.zza Carta d identità n. rilasciata dal cmune di ( )il / /_ C.F. FIRMA delegat 2) Sig. nat/a a ( )il / / Residente nel Cmune di ( )Via/P.zza Carta d identità n. rilasciata dal cmune di ( ) il / /_ C.F. FIRMA delegat (firma leggibile)

5 Allegat 2 AUTORIZZAZIONE PARTECIPAZIONE ATTIVITA E GITE FUORI SEDE I sttscritt nat il Residente a Via n. Tel cellulare In qualità di: Genitre; Esercente la ptestà genitriale; Famiglia affidataria AUTORIZZO (nme e cgnme del bambin) nat/a il a ad effettuare tutte le gite e le uscite previste furi sede per svlgere tutte le attività sprtive, ludiche, educative, escursini, gichi di scializzazine ecc. Data (firma leggibile)

6 Allegat 3 LIBERATORIA il/la sttscritt/a nat il residente a in Via n tel. cellulare in qualità di: Genitre; Esercente la patria ptestà; Famiglia affidataria Del bambin/a Nat/a il a DICHIARA Di aver pres visine e di accettare il Reglament del Centr estiv e/ Campus Residenziale. Di aver pres visine della plizza assicurativa a cpertura delle attività del Centr Estiv e/ Campus Residenziale e di accettare tutte le clausle, esnerand l Assciazine Accademia Mediev da gni respnsabilità nn prevista dalla plizza n del stipulata cn la Cmpagnia Assicurativa Data (Firma leggibile)