DOMANDA PER LA RICHIESTA DI AGEVOLAZIONE TARIFFARIA PER IL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO ANNO 2019 BONUS IDRICO INTEGRATIVO COMUNALE

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1 DOMANDA PER LA RICHIESTA DI AGEVOLAZIONE TARIFFARIA PER IL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO ANNO 2019 BONUS IDRICO INTEGRATIVO COMUNALE da cnsegnare debitamente cmpilat (in stampatell) e sttscritt ai sensi di legge, indergabilmente entr il girn Al Cmune di Sest Firentin DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000 n. 445) Il/La sttscritt/a nat/a il a Prv. Stat residente a Sest Firentin (FI) in Via/Piazza/Lc. n. Tel. Cdice Fiscale CHIEDE di usufruire dell agevlazine tariffaria per il Servizi Idric Integrat cncessa in applicazine del band pubblicat dal Cmune di Sest Firentin, in esecuzine della deliberazine Assemblea SdS Firentina Nrd Ovest n. 3 del 1 giugn 2018, attuativa del Reglament apprvat dall Autrità Idrica Tscana cn deliberazine n. 12 del 27 aprile 2018 (Reglament reginale AIT per l'attuazine di agevlazini tariffarie a carattere sciale per il Servizi idric integrat) a) UTENZA DIRETTA DICHIARA di essere l intestatari dell utenza idrica dmestica relativa all abitazine di residenza, numer cliente, ergata da (indicare se trattasi di Publiacqua Spa di scietà di esazine); di essere cnsapevle del fatt che nel cas di cui al punt precedente deve essere garantita la cincidenza:

2 a) della residenza anagrafica dell intestatari del cntratt di frnitura idrica cn l indirizz di frnitura del medesim cntratt; b) del nminativ e del cdice fiscale dell intestatari del cntratt di frnitura cn il nminativ di un cmpnente del nucle ISEE. b) UTENZA INDIRETTA che il cst dell utenza idrica è ricmpres in una utenza cndminiale, numer cliente di essere cnsapevle del fatt che nel cas di cui al punt precedente il bnus integrativ è ricnsciut a cndizine che sia garantita la cincidenza tra la residenza anagrafica di un cmpnente il nucle ISEE e l indirizz della frnitura cndminiale aggregata di cui il medesim nucle usufruisce, vver a cndizine che l indirizz di residenza anagrafica del richiedente sia ricnducibile all indirizz di frnitura dell utenza cndminiale aggregata; DICHIARA INOLTRE che l indicatre ISEE (Ordinari) del prpri nucle familiare nn è superire ,00 che il prpri nucle anagrafic crrispnde al nucle riprtat nell ISEE di avere pres visine del band e di essere cnsapevle delle respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previsti in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine d us di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, nnché in cas di esibizine di atti cntenenti dati nn più crrispndenti a verità, e cnsapevle, altresì, che qualra emerga la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine il dichiarante decadrà dai benefici ttenuti e i dati racclti ptrann essere inviati alla Guardia di Finanza e alle altre autrità cmpetenti per i cntrlli di essere a cnscenza che qualsiasi variazine della situazine spra dichiarata cmprta l bblig della segnalazine e, a tal fine, si impegna a darne tempestiva cmunicazine al Cmune di Sest Firentin di essere a cnscenza del fatt che l Amministrazine sttprrà le dichiarazini presentate a cntrlli e verifiche. ALLEGA ftcpia del prpri dcument d'identità ftcpia attestazine ISEE ftcpia di una fattura dell utenza idrica dmestica dell ann 2018

3 sl in cas di utenza cndminiale, dichiarazine rilasciata dall amministratre di cndmini relativa alla reglarità dei pagamenti per il cnsum idric ann 2018 e cpia del dcument di identità dell stess Infrmativa in materia di trattament dei dati persnali Il Cmune di Sest Firentin dichiara che, in esecuzine agli bblighi impsti dal Reglament UE 679/2016 in materia di prtezine dei dati persnali, relativamente al presente prcediment, ptrà trattare i dati persnali del cittadin sia in frmat cartace che elettrnic, per finalità pubblica, di natura precntrattuale e cntrattuale e per i cnnessi eventuali bblighi di legge. Il trattament dei dati avverrà ad pera di sggetti impegnati alla riservatezza, cn lgiche crrelate alle finalità e cmunque in md da garantire la sicurezza e la prtezine dei dati. In qualsiasi mment ptrete esercitare i diritti di cui al Reglament UE 679/2016. Il Titlare del trattament è il Cmune di Sest Firentin, cntattabile tramite mail all indirizz privacy@cmune.sestfirentin.fi.it Per maggiri infrmazini circa il trattament dei dati persnali il cittadin può visitare il sit all'indirizz (dve scaricare l'infrmativa cmpleta) Data Firma

4 Infrmativa - Articli 13 e 14 del Reglament (UE) 2016/679 Privacy ntice ( infrmativa essenziale) Bnus Idric Chi è il titlare del trattament? Chi è il respnsabile della prtezine dei dati? Publiacqua S.p.a. Indirizz: Via Villamagna 90/c, Firenze DPO Chi sn i destinatari? Respnsabili esterni del trattament ed eventuali ulteriri titlari e/ cntitlari Tel.: privacy@publiacqua.it dp@publiacqua.it L amministrazine cndminiale (in cas di utenza cndminiale); scietà del grupp cui appartiene il Titlare Publiacqua per fini amministrativi; scietà di revisine e certificazine del bilanci; istituti bancari per la gestine di incassi e pagamenti; scietà e studi legali per la tutela dei diritti; scietà di elabrazine dati e di servizi infrmatici (es. web hsting, data entry); scietà che svlgn il servizi di recapit e ripartizine della fattura cndminiale La cmunicazine può avvenire anche nei cnfrnti dell amministrazine finanziaria, degli enti pubblici di vigilanza e cntrll nei cnfrnti dei quali il Titlare deve adempiere a specifici bblighi. Csa sarà fatt dei tui dati persnali? I dati persnali sarann trattati: il trattament avviene in base a: per l esecuzine e la gestine del rapprt instaurat derivante dalla richiesta di adesine al Bnus Idric Per la gestine del cntenzis (cntrversie giudiziarie etc.) per il mnitraggi dell attività e del su cntrll e vigilanza per l adempiment di bblighi di legge dipendenti dal rapprt attività prerdinate e cnseguenti alla gestine del servizi specific e al cntratt di frnitura cn il cndmini ve applicabile bblighi fiscali e cntabili e di cntrll dell attività e dipendenti dalla nrmativa di settre; I dati persnali che ti riguardan sn: Nme Cgnme Lug e data di nascita Cdice fiscale Indirizz fisic e telematic Numer di telefn fiss e/ mbile Cdice IBAN Dati ISEE (numer identificativ, data e lug rilasci, valre) Numer cmpnenti famiglia Cdice frnitura della

5 per la cmunicazine a destinatari e/ terzi in dipendenza del rapprt e degli bblighi che ne derivan per la lr archiviazine e cnservazine per l adempiment degli bblighi di sicurezza infrmatica legittim interesse del titlare del trattament di terzi e destinatari bblighi di legge di natura cntabile e fiscale per l esercizi dei diritti dipendenti dal cntratt cn Publiacqua S.p.A. legittim interesse del titlare del trattament di terzi e destinatari Cdice frnitura cndminiale Denminazine cndmini Indirizz cndmini cnsumi idrici entità del bnus Nme Cgnme Lug e data di nascita Cdice fiscale Indirizz fisic e telematic Numer di telefn fiss e/ mbile Cdice IBAN Dati ISEE (numer identificativ, data e lug rilasci, valre) Numer cmpnenti famiglia Cdice frnitura della Cdice frnitura cndminiale Denminazine cndmini Indirizz cndmini cnsumi idrici entità del bnus accessi lgici Quali dati persnali che verrann trattati nn sn stati ricevuti da te? Nme, cgnme, lug e data di nascita, cdice fiscale, indirizz fisic e telematic, numer di telefn fiss e/ mbile, cdice IBAN, dati ISEE (numer identificativ, data e lug rilasci, valre), numer cmpnenti della famiglia, cdice frnitura, cdice frnitura cndminiale, denminazine cndmini, indirizz cndmini, cnsumi idrici ed entità del bnus. Quali sn le fnti press cui è avvenuta la racclta dei dati persnali che ti riguardan? Ente press cui è presentata l istanza, Assciazine Nazinale dei Cmuni Italiani, SGAte, l Autrità di Reglazine per Energia Reti e Ambiente, Cassa per i servizi Energetici e Ambientali, in qualità di autnmi titlari Elenchi e registri tenuti da pubbliche autrità stt la lr autrità enti similari in base a specifica nrmativa nazinale e/ internazinale (p.e. anagrafe, etc.)

6 Enti privati e pubblici peranti nel settre nell ambit del territri nazinale e internazinale cn cui il titlare del trattament ha stabilit rapprti infrmativi. Il Titlare nn trasferisce i tui dati persnali all ester. Ti infrmiam che pui esercitare in qualsiasi mment il diritt di reclam all Autrità cmpetente e gli altri diritti previsti dagli artt. 15 e ss. del Reglament Eurpe (UE) 2016/679. Per maggiri infrmazini cnsulta l infrmativa cmpleta al seguente link cntattaci al privacy@publiacqua.it