Allegato B al Capitolato d oneri

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1 Allegat B al Capitlat d neri DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA E DI CERTIFICAZIONI RESA A TERMINI DELL ART. 2 DEL DISCIPLINARE DI GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO DI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI E PRESTATORI DI LAVORO (Artt. 46 e 47 del T.U. apprvat cn D.P.R , n. 445) Il/La sttscritt/a nat a il in qualità di della Ditta/GEIE/ Cnsrzi cn sede legale in: via/piazza Cmune Prv. Cdice fiscale Partita IVA Iscrizine al Registr delle Imprese N. di cnsapevle della respnsabilità e delle cnseguenze civili e penali previste in cas di dichiarazini mendaci e/ frmazine d us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445 DICHIARA a) di accettare che tutte le cmunicazini successive relative al presente prcediment di gara verrann inviate dalla stazine appaltante al seguente indirizz di psta elettrnica certificata (PEC) al seguente numer di fax ; b) che la Ditta è iscritta al Registr delle Imprese di al n. dal ; (per i cncrrenti cn sede in un Stat stranier indicare i dati di iscrizine in un dei Registri Ufficiali prfessinali cmmerciali dell Stat di appartenenza) Denminazine e frma giuridica Cdice fiscale Partita I.V.A. Sede Cstituita cn att del Data di inizi dell attività Capitale sciale in eur Attività d impresa ; c) che i sggetti che ricprn un significativ rul decisinale e/ gestinale nell impresa e in particlare il titlare e il Direttre/i Tecnic/i per le ditte individuali, i sci e il/i Direttre/i Tecnic/i per le Snc, i sci accmandatari e il/i Direttre/i Tecnic/i per le Sas, gli amministratri muniti del ptere di rappresentanza e il/i Direttre/i Tecnic/i, il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, per gli altri tipi di scietà cnsrzi sn i seguenti:

2 Prcura Nme Cgnme Carica Data e Residenza repubblica sciale/qualifica lug cmpetente nascita per carichi pendenti d) che nn ricrre, sia nei cnfrnti del cncrrente, che delle persne fisiche spra indicate, alcuna delle cause di esclusine dalle gare per l affidament di cntratti pubblici di cui all art. 38, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.. (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di cndanna cn il benefici della nn menzine (art. 38, cmma 2, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.), vver di irrgazine di pene patteggiate, vver di applicazine della misura della srveglianza speciale per i reati che precludn la partecipazine a gare d appalt Dichiara, altresì, che al/ai sggett/i stt citati sn state inflitte le seguenti cndanne cn il benefici della nn menzine (art. 38, cmma 2, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) vver sn state irrgate le seguenti pene patteggiate vver di applicazine della misura della srveglianza speciale. Nme Cgnme Lug e data di nascita Residenza Cndanna patteggiata Cndanna nn menzine e) Dichiara che: (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) nn ci sn sggetti cessati dalla carica nell ann precedente la data di pubblicazine del band di gara; i nminativi e le generalità dei sggetti cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del band sn i seguenti:

3 Nme Cgnme Carica Sciale/Qualifica Data e lug di nascita f) Dichiara che nei cnfrnti dei sggetti cessati dalla carica di cui al precedente punt e): (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale né è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi quali definiti dagli atti cmunitari citati all art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) sn statti emessi i seguenti prvvedimenti a caric dei sggetti di cui al punt e), inclusi prvvedimenti per cui si beneficia del privilegi della nn menzine, pene patteggiate misura della srveglianza speciale Prvvediment n 1 a caric di Prvvediment n 2 a caric di Prvvediment n a caric di e che sn stati adttati i seguenti atti e misure di dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata g) Dichiara che il numer dei dipendenti è:, e (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (L. 12 marz 1999, n. 68) che la Ditta nn è tenuta al rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (L. 12 marz 1999, n. 68), avend alle dipendenze un numer di lavratri cstituenti base di cmput ai sensi dell art. 5 cmma 2, csì cme mdificat dalla L. 247/ inferire a quindici

4 che la Ditta, avend alle dipendenze un numer di lavratri cstituenti base di cmput ai sensi dell art. 5, cmma 2, csì cme mdificat dalla L. 247/ cmpres tra 15 e 35 e nn avend prcedut successivamente al ad assunzini che abbian incrementat l rganic, nn è attualmente bbligata a presentare il prspett infrmativ, di cui all art. 9 della L.68/99. h) Dichiara: 1) che le prprie psizini INPS e INAIL sn le seguenti: INPS: Sede di Matricla n. INAIL: Sede di Num. Ditta n. 2) che l/gli uffici dell Agenzia delle Entrate cmpetente/i press il/i quale/i sarà pssibile effettuare le verifiche sulla reglarità in merit alla situazine di cui alla lett. g) dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 è/sn il/i seguente/i: 3) che la Ditta è in regla cn i versamenti ai predetti enti; i) che si sservan, all intern della prpria azienda, gli bblighi di sicurezza previsti dalla vigente nrmativa; j) di essere in pssess dei requisiti di idneità tecnic prfessinale, ai sensi del D. Lgs. 81/2008, art. 26, cmma 1, lett. a), n. 2); k) di aver pres cnscenza della natura dell appalt, delle cndizini lcali, di tutte le circstanze generali e particlari suscettibili di influire sulla determinazini dei prezzi e sulla esecuzine del cntratt, delle cndizini cntrattuali e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza ed assistenza in vigre e di ritenere i prezzi fferti ne lr cmpless remunerativi e tali da cnsentire la frmulazine dell fferta presentata;

5 l) di accettare, senza cndizine riserva alcuna,tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel presente disciplinare di gara e nel Capitlat Speciale d appalt e di aver pres visine del Dcument Unic di Valutazine dei Rischi da Interferenza (DUVRI); m) di impegnarsi ad applicare al persnale cinvlt nell esecuzine del presente appalt, cndizini retributive e nrmative nn inferiri a quelle previste dai Cntratti Cllettivi di Lavr applicabili alla Categria e nella lcalità di riferiment; Si dichiara che il CCNL applicat nell esecuzine del presente appalt è il seguente: n) [in cas di cnsrzi tra scietà cperative di prduzine e lavr, cnsrzi tra imprese artigiane (di cui all art. 34, cmma 1, lettera b ) ed art. 37, cmma 7, D. Lgs 163/2006 ed s.m.i.) ed in cas di cnsrzi stabili (di cui all art 34, cmma 1, lettera c) ed all art. 36 cmma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.)]: - che le/la Ditte/Ditta cnsrziata/e per le /la quali/quale il cnsrzi cncrre e che eseguirann/eseguirà il cntratt nn partecipa/partecipan alla prcedura di gara in altra frma - e che: (cntrassegnare cn una crce il punt-elenc che interessa) il Cnsrzi eseguirà il cntratt in prpri la/ e Ditta/e cnsrziata/e che eseguirà/ann il cntratt è/sn la/e seguente/i ) che si intende subappaltare cncedere in cttim, nel rispett di quant prevede l art. 118, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i, le seguenti attività: p) Dichiara di nn essere in una situazine di cntrll di cui all art del c.c. cn nessun partecipante alla gara in ggett. di essere in una situazine di cntrll di cui all art del C.c. cn la/e Ditta e di aver frmulat autnmamente l fferta, nnché di aver pst in appsita busta chiusa separata, all intern della BUSTA C Offerta ecnmica, i dcumenti utili a dimstrare che la situazine di cntrll nn ha influit sulla frmulazine dell fferta; q) di nn incrrere nel diviet previst dall art. 13, cmma 1, D. L. 4 lugli 2006 n. 223 cnvertit in L. 4 agst 2006 n. 248; r) che nn esistn parti dell Offerta tecnica cperte da segret tecnic/cmmerciale per le quali è preclus l access, ai sensi dell art. 13, cmma 5, lett. a), D. Lgs 163/2006 e s.m.i.

6 che le parti dell Offerta tecnica cperte da segret tecnic/cmmerciale, per le quali è preclus l access, ai sensi dell art. 13, cmma 5, lett. a), D. Lgs 163/2006 e s.m.i. sn le seguenti: per le seguenti mtivazini: s) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13, D. Lgs 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. t) attestazine di essere in pssess dell autrizzazine all esercizi delle attività assicurative nel ram ggett della presente prcedura; u) che l impresa NON si è avvalsa dei piani individuali di emersine previsti dalla Legge n. 383, csì cme mdificata dal D.L. 25/08/2002 n. 210, cnvertit in Legge n. 266 del 22/11/2002, vver qualra si sia avvalsa di tali piani, che gli stessi si sn cnclusi; v) Sl in cas di Raggruppament Temprane d Impresa (R.T.I)/Cassicurazine di avere pres att che nn sn ammesse fferte presentate dalla medesima impresa sia singlarmente che in raggruppament temprane, in cassicurazine a pena di esclusine dalla partecipazine alla gara di tutti i sggetti partecipanti (Impresa singla, R.T.I., cassicurazine); w) che la prpria fferta è valida, vinclante e irrevcabile per 180 (centttanta) girni dal termine ultim fissat per la sua presentazine; x) dichiarazine di accettare espressamente e irrevcabilmente, in iptesi di cntrversia, la cmpetenza territriale esclusiva del Fr dell Azienda Ulss 6 e di eleggere dmicili, ai fini della ntificazine degli atti giudiziari, nel territri dell Stat Italian; y) che, ai sensi dell art. 5, lett.a) della L.n.180 del , l Impresa appartiene alla seguente categria: (barrare la casella che interessa) micrimprese piccle imprese medie imprese N.B. Di seguit si riprta la definizine e le sglie per l individuazine delle micrimprese, piccle imprese, medie imprese csì cme individuate dalla Raccmandazine della Cmmissine eurpea 2003/361/CE del 6 maggi 2003, richiamata dalla L. n.180/2011: Categria di impresa Effettivi: unità lavrativeuna delle due cndizini

7 ann (ULA) Fatturat annu Ttale di bilanci annu Media < milini 43 milini Piccla < milini 10 milini Micr < 10 2 milini 2 milini z) di essere infrmat e di accnsentire, ai sensi del D.Lgs 196/2003, che i prpri dati racclti anche persnali verrann trattati anche cn strumenti infrmatici per esigenze cncrsuali e per la stipulazine di eventuale cntratt; aa) di essere a cnscenza e di accettare specificatamente le clausle pattizie di cui al Prtcll di legalità sttscritt dalla Regine del Venet in data 9 gennai 2012 ai fini della prevenzine dei tentativi d infiltrazine della criminalità rganizzata nel settre dei cntratti pubblici di lavri, servizi e frniture cnsultabile sul sit della Giunta reginale del Venet; Indipendentemente dal ltt di partecipazine e cmunque a valere per entrambe i ltti (ciascuna ditta dvrà quindi presentare tale dcumentazine una sl vlta anche se partecipa ad entrambi i ltti) il partecipante dvrà dichiarare: bb) di aver realizzat una racclta premi nel trienni , nel ram danni, nn inferire a cmplessivi ,00, e ciò, indipendentemente dal numer dei ltti per i quali si partecipa; cc) di avere stipulat almen tre cntratti di RCT/O cn Aziende Sanitarie pubbliche e/ private nel trienni , di cui ccrre specificamente indicare i sggetti, l imprt e la durata; Oggett servizi Destinatari Azienda sanitarie e pubbliche e private Durata Imprt del cntratt dd) di pssedere classificazine (rating) pari superire a tripla B (BBB) csì cme attribuita da Standard & Pr s da altra agenzia di rating in crs di validità al mment della presentazine dell fferta;

8 Data Timbr della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazine deve essere allegata la ftcpia, nn autenticata, del dcument di identità del sttscrittre, pena l esclusine dalla gara. Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, cn la firma in calce alla presente dmanda di partecipazine a gara, esprim il mi cnsens e autrizz l Azienda ULSS n. 6 Vicenza al trattament dei miei dati persnali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestine della prcedura. Timbr della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante In cas di ATI, GEIE, e Cnsrzi rdinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 34, cmma 1, D. Lgs. 163/2006 s.m.i. già cstituiti, la presente Dichiarazine dvrà essere presentata, a pena di esclusine, da tutte le imprese assciate ad esclusine, per le imprese mandanti, della lettera j). In cas di ATI, GEIE, e Cnsrzi rdinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 34, cmma 1, D. Lgs. 163/2006 s.m.i., nn ancra cstituiti, la presente Dichiarazine dvrà essere presentate, a pena di esclusine, da tutte le imprese assciande (mandataria e mandanti), ad esclusine, per le imprese mandanti, della lettera j). In cas di Cnsrzi, di cui alle lettere b) e c) dell art. 34, cmma 1, D. Lgs 163/2006 e s.m.i. la presente Dichiarazine sstitutiva dvrà essere presentata, a pena di esclusine, dal Cnsrzi e dalle Cnsrziate esecutrici dell appalt.