AUTORITA PORTUALE DI MESSINA SISTEMA PORTUALE DI MESSINA E DI MILAZZO Area Affari Legali, Gare e Contratti Servizio Appalti e Gare

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1 AUTORITA PORTUALE DI MESSINA SISTEMA PORTUALE DI MESSINA E DI MILAZZO Area Affari Legali, Gare e Cntratti Servizi Appalti e Gare Allegat n. 1 Oggett: Servizi tecnici di prgettazine, preliminare, definitiva, esecutiva ed il crdinament della sicurezza in fase di prgettazine per i Lavri di ampliament del Ml Nrimberga del prt di Messina. CIG: B6. ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE Il sttscritt c.f. / P. IVA. nat il..a.... Residente a.prv.. In via.num.. in qualità di.. dell studi/scietà.. cn sede in.via.. Tel.. Fax .. Iscritt all rdine /Alb /cllegi prfessinale della prv. di.. cn il n.. Psizine prfessinale... in qualità di (barrare la casella che interessa): LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO LIBERO PROFESSIONISTA IN STUDIO ASSOCIATO LEGALE RAPPRESENTANTE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI LEGALE RAPPRESENTANTE DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA LEGALE RAPPRESENTANTE DI CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI LEGALE RAPPRESENTANTE DI CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA CAPOGRUPPO (MANDANTE) DI ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI PROFESSIONISTI PARTECIPANTE (MANDATARIA) DI ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI PROFESSIONISTI 1

2 CHIEDE Di partecipare alla gara indicata in ggett e a tal fine, ai sensi degli articli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall'articl 76 del D.P.R. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, vlend manifestare il prpri interesse all assunzine degli incarichi per le tiplgie che specificherà più stt, DICHIARA a (riservat alle sle scietà di prfessinisti di ingegneria) che l impresa è csì denminata ha sede a in via n.. C.F..P.I. C.C.I.A.A. n...sede di. Data iscrizine -- l attività esercitata dall impresa, riprtata nel certificat della CCIAA, cmprende anche l attività per servizi relativi al cnferiment dell incaric spra indicat; -- la carica di legale rappresentante è ricperta da: Nme e Cgnme..c.f. nat il.a residente in. Via.. Prv.. (Indicare eventuali altre persne designate a rappresentare l impresa, cme risultan depsitate press la CIAA) Nme e Cgnme.c.f. nat il.a..residente in. via.prv. Carica ricperta nella scietà. Nme e Cgnme.c.f. nat il.a..residente in. via.prv. Carica ricperta nella scietà. 2

3 -- la carica di direttre tecnic è ricperta da: Nme e Cgnme.c.f. nat il.a..residente in. via.prv. Carica ricperta nella scietà. Nme e Cgnme.c.f. nat il.a..residente in. via.prv. Carica ricperta nella scietà. (Per il cncrrente di altr stat CEE in lug dei certificati si fa riferiment a dcument equipllente dichiarazine giurata ).. b) (riservat alle sle scietà di ingegneria) che la carica di direttre tecnic che apprverà e cntrfirmerà gli elabrati, iscritt all Alb degli ingegneri, abilitat all esercizi della prfessine, vver abilitat all esercizi della prfessine secnd le nrme dei paesi dell Unine Eurpea cui appartiene il sggett, è ricperta da: Nme e Cgnme. c.f nat il.. a Titl studi. n. Ordine Prfess. Prv.. Dall ann - Che la scietà si trva nel pien e liber esercizi dei prpri diritti e nn risulta in stat di liquidazine di falliment e a caric di essa nn si sn verificate prcedure di falliment cncrdat nel quinquenni precedente la data di pubblicazine del band (ppure dalla data della sua cstituzine) - Che la scietà nn si trva in una situazine di cntrll di cui all art del cdice civile cn nessun partecipante alla prcedura in ggett e di aver frmulat l fferta autnmamente; vver - di nn essere a cnscenza della partecipazine alla prcedura in ggett di sggetti rispett ai quali si trva in una delle situazini di cntrll di cui all art del cdice civile e di aver frmulat l fferta autnmamente; vver 3

4 - di essere a cnscenza della partecipazine alla prcedura in ggett dei sggetti di seguit indicati rispett ai quali si trva in una situazine di cntrll di cui all art del cdice civile, e di aver frmulat autnmamente l fferta: c) (nel cas di studi assciat, scietà di prfessinisti, scietà di ingegneria, cnsrzi, Assciazini tempranee di prfessinisti) che nell iptesi di aggiudicazine l'incaric sarà svlt da (indicare gli estremi di tutti i cmpnenti della Scietà/Studi che partecipan effettivamente all incaric in cas di aggiudicazine): Nme e Cgnme c.f nat il..a.. Titl studi n. Ordine Prfess Prv Tel Fax Prestazine svlta. Percentuale. Nme e Cgnme c.f nat il..a.. Titl studi n. Ordine Prfess Prv Tel Fax Prestazine svlta. Percentuale. Nme e Cgnme c.f nat il..a.. Titl studi n. Ordine Prfess Prv Tel Fax Prestazine svlta. Percentuale. Nme e Cgnme c.f nat il..a.. Titl studi n. Ordine Prfess Prv Tel Fax Prestazine svlta. Percentuale. 4

5 d) (nel cas di cnsrzi) di cncrrere per i seguenti cnsrziati: (indicare denminazine e sede legale di ciascun cnsrziat); e) (nel cas di assciazine nn ancra cstituiti e per la mandante ) di impegnarsi, in cas di assunzine di incaric, a cnferire mandat cllettiv speciale cn rappresentanza a: sggett capgrupp cn sede a. in via.. n.. C.F P.I.. Iscritt alla C.C.I.A.A. n..sede di.. Data iscrizine qualificat cme Capgrupp. f) (nel cas di assciazine nn ancra cstituiti e per la capgrupp ) che il raggruppament temprane è cstituit da: Sggett cn sede a.. in via.n. C.F.. P.I. Iscritt alla C.C.I.A.A. n. Sede di Data iscrizine..nella sua qualità di CAPOGRUPPO nnché da: Sggett 1.. cn sede a..in via. n.. C.F. P.I Iscritt alla C.C.I.A.A. n.. Sede di. Data iscrizine Sggett 2.. cn sede a..in via. n.. C.F. P.I Iscritt alla C.C.I.A.A. n.. Sede di. Data iscrizine in qualità di mandanti, che si sn impegnate, in cas di aggiudicazine a cnferire mandat cllettiv speciale cn rappresentanza al/alla Capgrupp. 5

6 g) (nel cas di assciazine tempranea e per la capgrupp ) che il prfessinista abilitat alla libera prfessine da men di cinque anni é: Nme e Cgnme.c.f. nat il.. a. Titl studi. n. Ordine Prfess Prv.. Data iscrizine..all Alb. Tel Fax. Prestazine svlta. Percentuale h) (per tutti) che nn sussiste, a prpri caric, alcuna delle sttelencate cause di esclusine dalla partecipazine ad appalti pubblici di cui all art. 38 del D. lgs n. 163/2006 ed in particlare cn riferiment specific alla psizine penale: che nn sussistn cndanne da dichiarare in alternativa che sussistn le seguenti cndanne da dichiarare a caric di : (precisare la qualifica psseduta, ad esempi: liber prfessinista singl, liber prfessinista assciat, sci cn pteri di amministrazine e rappresentanza di una scietà di prfessinisti, amministratre cn pteri di rappresentanza direttre tecnic di una scietà di ingegneria ecc. ), ha subit le seguenti sentenze decreti penali di cndanna passati in giudicat ppure di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: Sig...c.f. Nat il. a.. Residente a..prv. In via..num.. in qualità di. nrma giuridica vilata...; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sn stati cncessi i benefici della sspensine e/ della nn menzine )... ann della cndanna...; 6

7 in cas di sggetti cessati dalla carica (nell ambit di una scietà di prfessinisti, di una scietà di ingegneria, di un cnsrzi stabile) nell ann antecedente la data di pubblicazine del band Sig c.f. P. IVA.. Nat il. a.. Residente a..prv. In via. Num in qualità di (precisare la qualifica psseduta, ad esempi: sci cn pteri di amministrazine e rappresentanza di una scietà di prfessinisti, amministratre cn pteri di rappresentanza direttre tecnic di una scietà di ingegneria ecc ), ha subit le seguenti sentenze decreti penali di cndanna passati in giudicat ppure di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: nrma giuridica vilata...; pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sn stati cncessi i benefici della sspensine e/ della nn menzine )...; ann della cndanna...; e che: cn riferiment a tali sggetti cessati dalla carica, sn stati adttati atti misure di cmpleta ed effettiva dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata, che si impegna a dcumentare a richiesta della stazine appaltante;, in alternativa: cn riferiment a tali sggetti cessati dalla carica, nn sn stati adttati atti misure di cmpleta dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata; in alternativa che nn vi sn stati, nell ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara, sggetti cessati dalle cariche di cui all art. 38 cmma 1 lett. c) del D.lgs. 163/06; che nei prpri cnfrnti nn è pendente prcediment per l'applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all'articl 3 della legge 27 dicembre 1956, n di una delle cause stative previste dall'articl 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575; 7

8 Di nn trvarsi in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, nei cui riguardi sia in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; che nn è stat vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all'articl 17 della legge n. 55 del 1990 accertat definitivamente nel crs dell ann precedente alla data del band di gara; vver che è stat vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all'articl 17 della legge n. 55 del 1990 accertat definitivamente nel perid antecedente i 24 mesi dalla data della lettera di invit e che la vilazine è stata rimssa; di nn aver cmmess gravi vilazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr; di nn aver cmmess grave negligenza malafede nell'esecuzine delle prestazini affidate dalla stazine appaltante e di nn aver cmmess un errre grave nell'esercizi della attività prfessinale accertat cn qualsiasi mezz di prva dalla stazine appaltante; di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat di appartenenza; che ai sensi del cmma 1-ter, nn risulta l iscrizine nel casellari infrmatic di cui all articl 7,cmma 10, per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine in merit a requisiti e cndizini rilevanti per la partecipazine a prcedure di gara e per l affidament dei subappalti; di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell Stat di appartenenza; che nei prpri cnfrnti nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all'articl 9, cmma 2, lettera c), del decret legislativ dell'8 giugn 2001 n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine cmpres i prvvedimenti interdittivi; di nn essere stat sttpst a revca sspensine dell'iscrizine all Ordine prfessinale di appartenenza da parte degli rgani cmpetenti all irrgazine delle sanzini disciplinari da parte dell Autrità giudiziaria; 8

9 che in relazine ai reati previsti e puniti dagli articli 317 (cncussine) 629 (estrsine) del cdice penale, aggravati ai sensi dell articl 7 del decret-legge n. 152 del 1991, cnvertit dalla legge n. 203 del 1991 (in quant cmmessi avvalendsi delle cndizini previste dall'articl 416-bis del cdice penale al fine di agevlare l'attività delle assciazini mafise previste dall stess articl), per i quali vi sia stata richiesta di rinvi a giudizi frmulata nei cnfrnti dell imputat nell ann antecedenti alla data di pubblicazine del band di gara: il sttscritt:... nn è stat vittima di alcun dei predetti reati; è stat vittima dei predetti reati e: ha denunciat i fatti all autrità giudiziaria ; nn ha denunciat i fatti all autrità giudiziaria ma per tali fatti nn vi è stata richiesta di rinvi a giudizi frmulata nei cnfrnti dell imputat nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band di gara; è stat vittima dei predetti reati e nn ha denunciat il fatt all autrità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvi a giudizi frmulata nei cnfrnti dell imputat nell ann antecedente alla data di pubblicazine del band di gara, emergn i seguenti indizi:. e nella richiesta di rinvi a giudizi: gli è stata ricnsciuta l esimente di cui all articl 4, prim cmma, della legge n. 689 del 1981 (fatt cmmess nell'adempiment di un dvere nell'esercizi di una facltà legittima vver in stat di necessità di legittima difesa); nn gli è stata ricnsciuta l esimente di cui all articl 4, prim cmma, della legge n. 689 del 1981 (fatt cmmess nell'adempiment di un dvere nell'esercizi di una facltà legittima vver in stat di necessità di legittima difesa); di nn trvarsi in una situazine di cntrll di cui all art del cdice civile cn nessun partecipante alla prcedura in ggett e di aver frmulat l fferta autnmamente; vver di nn essere a cnscenza della partecipazine alla prcedura in ggett di sggetti rispett ai quali si trva in una delle situazini di cntrll di cui all art del cdice civile e di aver frmulat l fferta autnmamente; 9

10 vver di essere a cnscenza della partecipazine alla prcedura in ggett dei sggetti di seguit indicati rispett ai quali si trva in una situazine di cntrll di cui all art del cdice civile, e di aver frmulat autnmamente l fferta:... di essere in regla cn gli bblighi relativi al pagament dei cntributi previdenziali e assistenziali, (cmpres INARCASSA) secnd la legislazine vigente, e di essere iscritt press: INARCASSA, cn psizine n CASSA ITALIANA PREVIDENZA ASSISTENZA GEOMETRI, cn psizine n ENTE DI PREVIDENZA DEI PERITI INDUSTRIALI, cn psizine n.. INPS di ps. N. INAIL di ps. N.. Altr i) di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara di cui all ggett e nei relativi allegati; j) di avere nel cmpless pres cnscenza di tutte le circstanze generali, particlari e lcali, nessuna esclusa ed eccettuata, che pssn influire sull'esecuzine dell incaric e sulla determinazine dell fferta e di giudicare pertant remunerativa l fferta ecnmica presentata; k) nel cas di cncrrente che ccupa nn più di 15 dipendenti ppure da 15 a 35 dipendenti, di nn essere assggettat agli bblighi di assunzini bbligatrie di cui alla legge 68/99; in alternativa nel cas di cncrrente che ccupa più di 35 dipendenti ppure da 15 a 35 dipendenti, di essere assggettat alle dispsizini della legge 68/99 in tema di assunzini bbligatrie e di avere ttemperat ai cnseguenti bblighi ivi previsti. l) che, in cas di aggiudicazine, sarann rispettati gli bblighi derivanti dalle dispsizini in materia di sicurezza del persnale sul lavr, delle cndizini di lavr e di previdenza ed assistenza vigenti; 10

11 m) Di nn aver presentat richiesta di partecipazine per la stessa gara in nessun altra frma ltre alla presente qui dichiarata; n) Che nn sussistn incmpatibilità impediment di qualsivglia natura a svlgere l incaric; ) di accettare fin d ra le penali previste nell schema di cnvenzine in cas di mancat rispett dei termini ; p) aver espletat negli ultimi dieci anni servizi di cui all articl 252 del D.P.R. 207/2010, relativi a lavri appartenenti ad gnuna delle classi e categrie dei lavri da prgettare di cui al band di gara, per un imprt glbale dei lavri per gni classe e categria nn inferire a 1 (una) vlta il crrispndente imprt dei lavri ggett dell incaric, cme megli specificat nel dettagli nella distinta allegata (allegat C), cmpleta, per ciascun lavr, di perid di esecuzine dei relativi servizi, della descrizine, dell ubicazine, del cmmittente, delle classi e categrie ex art. 14 legge n. 143 del 1949, prestazini e imprt dei lavri relativamente a ciascuna classe e categria; q) aver svlt negli ultimi dieci anni due servizi di cui all articl 252 del D.P.R. 207/2010 relativi a lavri appartenenti ad gnuna delle classi e categrie dei lavri ggett del servizi ggett del band di gara per un imprt ttale di lavri nn inferire a 0,40 vlte il crrispndente imprt dei lavri, cme megli specificat nel dettagli nella distinta allegata (allegat C), ve sn cntrassegnati i servizi relativi ai lavri di imprt superire al minim richiest; r) che intende subappaltare le seguenti prestazini ai sensi dell art 91 cmma 3 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i.: s) che ai fini della acquisizine d uffici del DURC da parte della Stazine appaltante, che: 1. ha allegat cpia cartacea del mdell unificat INAIL-INPS-CASSA EDILE cmpilata nei quadri «A» e «B» cn le indicazini pertinenti; 2. applica il cntratt cllettiv nazinale di lavr (C.C.N.L.) del settre:. 3. ha la seguente dimensine aziendale quale numer di dipendenti:.; 4. ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali: INAIL: cdice ditta:..psizini assicurative territriali...; INPS: matricla azienda:.. sede cmpetente: psizine cntributiva individuale titlare / sci: 11

12 t) di eleggere, agli effetti delle cmunicazini di cui all art.79 del Dlgs.163/2006, cme da ultim mdificat dal decret legislativ n. 53 del 2010, dmicili al seguente indirizz:.. u) di accnsentire che tutte le cmunicazini sian inltrate dalla Stazine Appaltante a mezz fax, al seguente Numer: al seguente indirizz di psta elettrnica certificata: ; v) di impegnarsi a cmunicare tempestivamente alla Stazine Appaltante via telefax, al numer , gni variazine spravvenuta nel crs della prcedura di gara circa il dmicili elett, il numer di fax suindicat l indirizz di psta elettrnica certificata suindicata, press il quale ricevere le cmunicazini. w) autrizzare la Stazine appaltante, ai sensi del decret legislativ 30 giugn 2003, n. 196, all utilizzazine dei dati di cui alla presente dichiarazine, ai fini della partecipazine alla gara e per gli eventuali prcedimenti amministrativi e giurisdizinali cnseguenti; ne autrizza la cmunicazine ai funzinari e agli incaricati della Stazine appaltante, nnché agli eventuali cntr interessati che ne faccian legittima e mtivata richiesta. In gni cas ha pres pienamente att delle infrmazini circa la tutela dei dati riprtate nel disciplinare di gara. x) ai sensi degli articli 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, cnsapevle dell esclusine dalla prcedura, della decadenza dalla partecipazine e dall eventuale aggiudicazine, nnché della respnsabilità penale per fals, cui va incntr in cas di dichiarazine mendace cntenente dati nn più rispndenti a verità, la presente dichiarazine, cmpsta da numer pagine, è sttscritta in data DATA FIRMA E TIMBRO. Istruzine per la cmpilazine: 1. La dichiarazine va cmpilata crrettamente in gni sua parte barrand, se necessari, le parti che nn interessan. 2. Segnalare il cas di cincidenza fra legale rappresentante e direttre tecnic. 3. Apprre un timbr di cngiunzine tra le pagine. 4. Se l spazi nn è sufficiente per l inseriment dei dati, inserire fgli aggiuntivi ed apprre un timbr di cngiunzine. 5. Nel cas di A.T.I. Cnsrzi il presente allegat va cmpilat per gni impresa che cstituisce l A.T.I. il Cnsrzi. 12

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