ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (Modello A)

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (Mdell A) Marca da bll 16,00 FONDAZIONE TEATRO DEL MAGGIO MUSICALE FIORENTINO Piazzale Vittri Gui, FIRENZE (FI) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE UNICA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI A FAVORE DELLA FONDAZIONE TEATRO DEL MAGGIO MUSICALE FIORENTINO PER IL PERIODO Il sttscritt cdice fiscale nat il a in qualità di dell impresa cn sede legale in (via, n., CAP, città, prvincia) cn sede perativa in (via, n., CAP, città, prvincia) CODICE FISCALE n. Partita IVA n. CHIEDE di partecipare alla prcedura indicata in ggett cme (barrare, pena l esclusine, una delle seguenti pzini crrispndente alla situazine che si intende dichiarare): impresa singla; cnsrzi ex articl 45 c. 2 lettera b) D.lgs. 50/2016 ss.mm.; cnsrzi ex articl 45 c. 2 lettera c) D.lgs. 50/2016 ss.mm.; raggruppament temprane di imprese già cstituit da cstituirsi frmat da: Denminazine Ragine sciale Sede legale Parte del servizi da eseguire Percentuale attività In qualità di svlta % IMPRESA CAPOGRUPPO cme cmpagnia assicuratrice delegataria in cassicurazine frmata da:

2 Ltt Denminazine Quta di partecipazine Sede legale In qualità di Ragine sciale al rischi % IMPRESA DELEGATARIA N.B. QUALORA LA COMPOSIZIONE DELLE QUOTE PERCENTUALI ASSICURATE DA OGNI COMPAGNIA CHE PARTECIPA ALLA COASSICURAZIONE SIANO DIFFERENTI PER CIASCUN LOTTO, OCCORRE DARNE SPECIFICA INDICAZIONE SECONDO LO SCHEMA SOPRA RIPORTATO. cnsrzi ex articl 45 c. 2 lettera e) D.lgs. 50/2016 ss.mm.; peratri ecnmici stabiliti in altri Stati membri, cstituiti cnfrmemente alla legislazine vigente nei rispettivi Paesi (ex articl 45 c. 2 lettera g) Dlgs. 50/2016 ss.mm.); presentand un fferta per i seguenti Ltti: (barrare la/le caselle di interesse) LOTTO 1: Cpertura assicurativa All Risks Incendi e Furt LOTTO 2: Cpertura assicurativa All Risks Strumenti Musicali LOTTO 3: Cpertura assicurativa Respnsabilità Civile vers Terzi e Prestatri d Opera LOTTO 4: Cpertura assicurativa Infrtuni LOTTO 5: Cpertura assicurativa Cllettiva Vita Dirigenti LOTTO 6: Cpertura assicurativa Respnsabilità Civile Amministratri, Sindaci e Dirigenti (D&O) DICHIARA (ai sensi del D.P.R. 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall'articl 76 del D.P.R. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, e infrmat ex articl 13 del D.lgs. 196/2003): che la scietà è autrizzata all esercizi delle attività assicurative per i rami afferenti alle cperture assicurative ggett dei Ltti per i quali viene presentata un fferta; di avere svlt attività assicurativa nel trienni 01/01/2015 al 31/12/2017, per un imprt medi annu dei premi assicurativi nei rami danni nn inferire a eur ,00 (ventimilini/00); di avere un indice di slvibilità pari superire al 100%, alla data di pubblicazine del band, e di allegare nn allegare al presente Mdell A la relativa dcumentazine; di avere pres visine degli atti relativi al servizi in ggett, e di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nella dcumentazine di gara, cn particlare riguard al Disciplinare di gara che si accetta in tutte le sue parti; di avere pres cnscenza di tutte le circstanze generali e particlari che pssn avere influit sulla determinazine del prezz e delle cndizini cntrattuali, e di avere giudicat la percentuale indicata nell fferta ecnmica remunerativa e tale da tenere cnt degli neri previsti dalle leggi vigenti in materia di assicurazini sciali, previdenziali ed antinfrtunistiche; che l impresa nn si trva in alcuna delle cndizini di esclusine previste nell articl 80 del D.lgs. 50/2016 ss.mm.ii., nell articl 9, cmma 2 lett. C), del D.lgs. 231/2001, nell articl 44 del D.lgs. 286/1998 e nell articl 1 bis c. 14 Legge 383/2001 e ss.mm.; che, ai sensi dell articl 80 del D.lgs. 50/2016 ss.mm.ii., (indicare quale cndizine ricrre): a) di nn trvarsi in alcuna situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile rispett ad alcun sggett, e di aver frmulat l'fferta autnmamente; b) di nn essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett al cncrrente, in una delle situazini di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile, e di aver frmulat l'fferta autnmamente;

3 c) di essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett al cncrrente, in situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile, e di aver frmulat l'fferta autnmamente. (Nelle iptesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazine appaltante esclude i cncrrenti per i quali accerta che le relative fferte sn imputabili ad un unic centr decisinale, sulla base di univci elementi. La verifica e l'eventuale esclusine sn dispste dp l'apertura delle buste cntenenti l'fferta ecnmica). Di avere pagat all Autrità Nazinale Anti Crruzine (ANAC) l imprt previst per ciascun Ltt della presente gara, per il quale intende cncrrere, entr la data di spedizine dell fferta, e di allegare la relativa dcumentazine; che la ditta è iscritta al Registr delle Imprese press la cmpetente Camera di Cmmerci Industria e Artigianat (vver in cas di impresa cn sede all ester, è iscritta in un dei Registri prfessinali cmmerciali dell Stat di residenza), per l esercizi delle assicurazini nei rami ggett di partecipazine, dal quale risultan i seguenti dati: CCIAA di Attività Numer di iscrizine Data di iscrizine Frma giuridica Durata/Data termine che gli attuali legali rappresentanti ed amministratri cn pteri di rappresentanza della scietà sn (titlare e il direttre tecnic se si tratta di ditta individuale; i sci e il direttre tecnic se si tratta di scietà in nme cllettiv; i sci accmandatari e il direttre tecnic se di tratta di scietà in accmandita semplice; gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, il sci unic persna fisica vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, il direttre tecnic se si tratta di altr tip di scietà) sn: Cgnme e nme Lug di nascita Data di nascita Cdice fiscale Carica sciale/qualifica * Cmune di residenza * titlare, sci, direttre tecnic, amministratre munit di rappresentanza, sci accmandatari sci di maggiranza che nessun dei legali rappresentanti dell impresa ricpre cariche cn pteri di rappresentanza in altre imprese partecipanti alla presente gara; che la ditta medesima nn si trva in stat di liquidazine di falliment e che a caric di essa nn si sn certificate prcedure fallimentari nel quinquenni anterire alla data di indizine della gara; che il datre di lavr ha adempiut a tutti gli bblighi prescritti dall articl 18 del D.lgs. 81/2008; che relativamente alla prcedura di cui all ggett l impresa pssiede i requisiti di idneità tecnic prfessinale in relazine al servizi da ergare, cme prescritt dall art. 26 del D.lgs. 81/2008; che i lavratri sn stati adeguatamente infrmati in merit ai rischi ed alle prcedure da adttare, ai sensi dell articl 36 del D.lgs. 81/2008;

4 che i lavratri hann ricevut una frmazine sufficiente ed adeguata in materia di salute e sicurezza, ai sensi dell articl 37 del D.lgs. 81/2008. ai fini della riduzine del 50% della cauzine prvvisria e della cauzine definitiva, calclata ai sensi degli articli 93 e 103 del D.lgs. 50/2016 e csì cme specificat nel Disciplinare di gara, dichiara di (barrare la casella di prpri interesse): essere in pssess della certificazine di qualità cnfrme alle nrme eurpee della serie UNI CEI ISO 9000 e di allegare la relativa dcumentazine; nn essere in pssess della certificazine di qualità ISO 9001:2000, in crs di validità. relativamente alle nrme che disciplinan l utilizz di un cnt crrente (bancari pstale) dedicat alle cmmesse pubbliche sul quale sarann registrati tutti i mvimenti finanziari e di cmunicare gli estremi identificativi del medesim nei termini previsti dall art. 3, cmma 7, della legge n. 136 (barrare chiaramente quale cndizine ricrre): che verrà attivat, in cas di aggiudicazine definitiva, un cnt crrente dedicat alla gestine dei mvimenti finanziari relativi all appalt nei termini di legge previsti, impegnandsi a cmunicare gli estremi, generalità e cdice fiscale delle persne delegate ad perare su di ess; ppure l esistenza del cnt crrente dedicat alla gestine dei mvimenti finanziari relativi all appalt press (indicare l istitut bancari pstale) e che la ditta si impegna, nel cas di aggiudicazine definitiva, a cmunicare il cdice IBAN ed i dati delle persne delegate ad perare su di ess; di mantenere le seguenti psizini previdenziali ed assicurative (al fine di avanzare istanza agli rgani cmpetenti, da parte di questa Amministrazine, di rilasci DURC. Dichiarazine Unica Reglarità Cntributiva per la sla ditta risultante miglir fferente), al fine di prcedere all affidament definitiv del servizi in ggett: INPS sede di Matricla INPS INAIL sede di Dimensine aziendale (n. ttale dipendenti) Lavratri per l esecuzine dell appalt N. ttale lavratri Di cui lavratri dipendenti Settre di riferiment del CCNL applicat Indirizz PEC per invit reglarizzazine DURC di cnsentire, ai fini dell inltr delle cmunicazini e di qualsiasi altra cmunicazine inerente la presente prcedura di cui all articl 52 del D.lgs. 50/2016, l utilizz del fax, e che il numer è il seguente: che, al fine di verificare il rispett degli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse (articl 80 del D.lgs. 50/2016) la sede territriale cmpetente dell Agenzia delle Entrate risulta essere quella di relativamente alle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili, indicare la situazine in cui versa l azienda (barrare chiaramente quale cndizine ricrre): che la ditta di cui è legale rappresentante è in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili di cui alla Legge 68/1999 e che persiste la situazine certificata nell'attestazine rilasciata ai sensi della legge n. 68/99 allegata alla presente dmanda di partecipazine (dichiarazine prevista sl per le imprese che ccupan più di 35 dipendenti e per le imprese che ccupan da 15 a 35 dipendenti che abbian effettuat una nuva assunzine dp il 18 gennai 2000). Al fine di verificare il cntenut dell

5 ppure autdichiarazine sul rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (articl 17 Legge 68/1999): che la sede Prvinciale per l inseriment al lavr delle persne disabili è sit nella città di n. di fax ; che la ditta nn è tenuta al rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili ai sensi della Legge 68/1999 (dichiarazine prevista per le imprese che ccupan men di 15 dipendenti e per le imprese che ccupan da 15 a 35 dipendenti che nn abbian effettuat una nuva assunzine dp il 18 gennai 2000). di nn partecipare alla gara in più di un RTC cassicurazine cnsrzi GEIE vver di nn partecipare alla gara anche in frma individuale qualra si partecipi alla gara in RTC partecipi il prpri cnsrzi GEIE, fatt salv quant previst dall articl 80 c. 5 del D.lgs. 50/2016; (nel cas di cnsrzi di cui all articl n. 45 cmma 2, lettere b) e c) del D. Lgs. 50/2016): di cncrrere per i seguenti cnsrziati (indicare denminazine e sede legale di ciascun cnsrziat per i quali il cnsrzi cncrre) (per ciascun cnsrziat allegare il Mdell E) (nel cas di RTC cnsrzi rdinari di cncrrenti GEIE nn ancra cstituiti): che in casi di aggiudicazine, sarà cnferit mandat speciale cn rappresentanza funzini di capgrupp a e che si unifrmerà alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici cn riguard ai RTC cnsrzi GEIE; (in cas di avvaliment): che per la partecipazine alla gara il cncrrente si avvale dei requisiti psseduti da per i seguenti requisiti, che per l impresa ausiliaria spra nn sussistn le cause di esclusine di cui all art. 80 del D.lgs. 50/2016 e ss.ii.mm. e che la stessa è in pssess dei requisiti tecnici e risrse spra indicati; (nel cas di cnsrzi stabili e raggruppamenti tempranei di cncrrenti): di essere in regla cn quant previst all articl 48 e all articl 80 del D.lgs. 50/2016 e ss.ii.mm. Lì IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbr e firma) La sttscrizine dvrà essere autenticata ai sensi di legge ppure, in alternativa, dvrà essere allegata cpia ftstatica di un dcument valid di identità del sttscrittre, a pena l esclusine. In cas di RTC, cnsrzi GEIE nn ancra cstituit, la presente dichiarazine deve essere presentata e sttscritta da tutti i legali rappresentanti dei cncrrenti impegnati a cstituirl. NOTA: Si infrma che, ai sensi del Reglament UE 679/2016, i dati frniti dai cncrrenti sarann utilizzati sl ed esclusivamente ai fini istituzinali e per la gara in crs. ATTENZIONE: il presente mdell va inserit all intern della BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINSTRATIVA