Il sottoscritto nato il a in qualità di dell Impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. tel. fax indirizzo INOLTRA

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Gabriela Moretti
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1 (ALLEGATO A) PARTECIPAZIONE AD INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL ESPLETAMENTO DI PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO DI GARA PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI CONSOLIDAMENTO DELLA PORZIONE CENTRALE DEL COSTONE IN CONTRADA GRAZIA CODICE PA.I.: 016L 5SS 029 CUP: H22J CODICE CARONTE: SI C.I.G.: Spett.le Cmune di s. Salvatre di Fitalia VIA Clnnell Musarra S. Salvatre di Fitalia Il sttscritt nat il a in qualità di dell Impresa cn sede in cn cdice fiscale n. cn partita IVA n. tel. fax indirizz INOLTRA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO, DA PARTE DI SOGGETTO INTERESSATO ALL AFFIDAMENTO DELL ESECUZIONE DEI LAVORI DI CONSOLIDAMENTO DELLA PORZIONE CENTRALE DEL COSTONE IN CONTRADA GRAZIA. cme impresa singla in assciazine cn le seguenti imprese cncrrenti (indicare la denminazine e la sede legale di ciascuna impresa): impresa capgrupp: imprese mandanti: cme cnsrzi di cui all articl 34, cmma 1 lettere b), c) ed e), del D.Lgs. n.163/06.

2 A tal fine, ai sensi del DPR n. 445, cnsapevle delle sanzini penali ivi previste per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA: a) che l impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di, per la seguente attività, ed attesta i seguenti dati (per le cperative ed i cnsrzi di cperative ccrre indicare i dati di iscrizine nell appsit Registr prefettizi nell Schedari generale della cperazine press il Minister del Lavr, per le ditte cn sede in un Stat stranier, indicare i dati di iscrizine nell Alb Lista ufficiale dell Stat di appartenenza): numer di iscrizine data di iscrizine.. durata della ditta/data termine frma giuridica titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di rappresentanza, sci accmandatari (indicare i nminativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza).... b) che l impresa nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di amministrazine cntrllata di cncrdat preventiv e che nn sn in crs prcedimenti per la dichiarazine di tali situazini; c) il pssess di tutti i requisiti di rdine generale elencati all art. 38, cmma 1, lett. da a) a m-quater), del D.Lgs. n.163/2006 e smi; d) di pssedere l attestat SOA di cui al DPR 207/2010, in crs di validità, di cui frnisce, di seguit, i seguenti dati identificativi: -identità dell Organism di Attestazine (SOA) che ha rilasciat l'attestazine di qualificazine:. - data di rilasci dell attestazine di qualificazine - data di scadenza dell attestazine di qualificazine. - categrie e classifiche di attestazine:... e) (sl per i Cnsrzi) (cmpilare la vce che interessa) che, in quant Cnsrzi Stabile di cui all.art. 34, cmma 1, lettera c) del D.Lgs. n.163/2006) vengn individuate le seguenti Imprese in qualità di cnsrziate esecutrici dei lavri:

3 che, in quant Cnsrzi di cui all art. 34 cmma 1, lettere b) del D.Lgs. 163/06, vengn individuate le seguenti Imprese in qualità di cnsrziate esecutrici dei lavri: che, in quant Cnsrzi di cui all art. 34 cmma 1, lettera e) del D.Lgs 163/06, vengn individuate le seguenti Imprese in qualità di cnsrziate esecutrici dei lavri: Allegati (sbarrare il cas ricrrente): - Certificat iscrizine alla CCIAA - Certificat iscrizine al Registr Prefettizi - Attestazine SOA - Altr (specificare): Data Firma In allegat: cpia ftstatica di dcument di identità nella validità

4 (ALLEGATO A) PARTECIPAZIONE AD INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL ESPLETAMENTO DI PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO DI GARA PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI CONSOLIDAMENTO DELLA PORZIONE CENTRALE DEL COSTONE IN CONTRADA GRAZIA CODICE PA.I.: 016L 5SS 029 CUP: H22J CODICE CARONTE: SI C.I.G.: Spett.le Cmune di s. Salvatre di Fitalia VIA Clnnell Musarra S. Salvatre di Fitalia Il sttscritt nat il a in qualità di dell Impresa cn sede in cn cdice fiscale n. cn partita IVA n. tel. fax indirizz INOLTRA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO, DA PARTE DI SOGGETTO INTERESSATO ALL AFFIDAMENTO DELL ESECUZIONE DEI LAVORI DI CONSOLIDAMENTO DELLA PORZIONE CENTRALE DEL COSTONE IN CONTRADA GRAZIA. cme impresa singla in assciazine cn le seguenti imprese cncrrenti (indicare la denminazine e la sede legale di ciascuna impresa): impresa capgrupp: imprese mandanti: cme cnsrzi di cui all articl 34, cmma 1 lettere b), c) ed e), del D.Lgs. n.163/06.

5 A tal fine, ai sensi del DPR n. 445, cnsapevle delle sanzini penali ivi previste per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA: a) che l impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di, per la seguente attività, ed attesta i seguenti dati (per le cperative ed i cnsrzi di cperative ccrre indicare i dati di iscrizine nell appsit Registr prefettizi nell Schedari generale della cperazine press il Minister del Lavr, per le ditte cn sede in un Stat stranier, indicare i dati di iscrizine nell Alb Lista ufficiale dell Stat di appartenenza): numer di iscrizine data di iscrizine.. durata della ditta/data termine frma giuridica titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di rappresentanza, sci accmandatari (indicare i nminativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza).... b) che l impresa nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di amministrazine cntrllata di cncrdat preventiv e che nn sn in crs prcedimenti per la dichiarazine di tali situazini; c) il pssess di tutti i requisiti di rdine generale elencati all art. 38, cmma 1, lett. da a) a m-quater), del D.Lgs. n.163/2006 e smi; d) di pssedere l attestat SOA di cui al DPR 207/2010, in crs di validità, di cui frnisce, di seguit, i seguenti dati identificativi: -identità dell Organism di Attestazine (SOA) che ha rilasciat l'attestazine di qualificazine:. - data di rilasci dell attestazine di qualificazine - data di scadenza dell attestazine di qualificazine. - categrie e classifiche di attestazine:... e) (sl per i Cnsrzi) (cmpilare la vce che interessa) che, in quant Cnsrzi Stabile di cui all.art. 34, cmma 1, lettera c) del D.Lgs. n.163/2006) vengn individuate le seguenti Imprese in qualità di cnsrziate esecutrici dei lavri:

6 che, in quant Cnsrzi di cui all art. 34 cmma 1, lettere b) del D.Lgs. 163/06, vengn individuate le seguenti Imprese in qualità di cnsrziate esecutrici dei lavri: che, in quant Cnsrzi di cui all art. 34 cmma 1, lettera e) del D.Lgs 163/06, vengn individuate le seguenti Imprese in qualità di cnsrziate esecutrici dei lavri: Allegati (sbarrare il cas ricrrente): - Certificat iscrizine alla CCIAA - Certificat iscrizine al Registr Prefettizi - Attestazine SOA - Altr (specificare): Data Firma In allegat: cpia ftstatica di dcument di identità nella validità

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