COMUNE DI SIMAXIS PROVINCIA DI ORISTANO

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Olimpia Ferraro
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1 COMUNE DI SIMAXIS PROVINCIA DI ORISTANO P. IVA ALLEGATO A Spett.le Comune di Simaxis Ufficio Tecnico Comunale Via San Simaco s.n.c SIMAXIS (OR) AVVISO PER LA SELEZIONE DELLE CANDIDATURE DI SOGGETTI ESECUTORI LAVORI PUBBLICI DA INVITARE CON APPOSITA PROCEDURA NEGOZIATA LAVORI DI MESSA I SICUREZZA DELLE SCUOLE NEL LARGO CARLO FELICE - COMUNE DI SIMAXIS ISTANZA DI CANDIDATURA Il/I sottoscritto/i Nato a Il Codice fiscale Domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di dell impresa con sede legale (località provincia - c.a.p. indirizzo) sedi operative (località provincia - c.a.p. indirizzo) p. IVA n. tel.: n. fax: 1

2 CHIEDE Di essere invitato ad apposita procedura negoziata di cui all art. 122 comma 7 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, relativamente ai lavori di MESSA I SICUREZZA DELLE SCUOLE NEL LARGO CARLO FELICE - COMUNE DI SIMAXIS. Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445 n. 2000, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA (barrare le caselle e/o il numero relativo) 1. che la ditta rappresentata intende partecipare alla indagine di mercato in qualità di: Imprenditore individuale Società cooperativa Consorzio fra imprese artigiane Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro Consorzio stabile Mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo: Orizzontale Verticale Costituito Non costituito Capogruppo di un consorzio ordinario di concorrenti: Costituito Non costituito Capofila di un gruppo europeo di interesse economico (GEIE): Costituito Non costituito 2. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per le attività di: E che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza): n. registro Ditte o rep. Econ. Amm.vo n. iscrizione data iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica P. IVA: Codice Fiscale: che l Ufficio delle Entrate competente ha sede in: 2

3 Tel: Fax: che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in: Tel: Fax: Che i nominativi dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono: 3. Che l impresa ha le seguenti forme previdenziali e assicurative: INPS sede di: matricola n.: INAIL - sede di: CASSA EDILE (o equivalente) sede di: matricola n.: matricola n.: E che la stessa è in regola con i relativi versamenti. 4. Che la ditta rappresentata è in possesso dei requisiti di ordine speciale previsti dall art.40 del D. Lgs. 163/2006 e ss.mrn.ii. e in particolare di essere in possesso di attestazione di qualificazione per esecuzione, in corso di validità, rilasciata da Società di Attestazione (SOA) 3

4 regolarmente autorizzata, di cui al DPR n.34/2000 per categorie attinenti la natura dei lavori oggetto dell appalto, della quale fornisce i seguenti dati identificativi: Società di attestazione (generalità): Data di rilascio dell attestazione di qualificazione: Categorie di qualificazione e relative classifiche di importo 5. Che la ditta rappresentata è sprovvista dell attestato di qualificazione SOA e perciò, ai sensi dell art.49 del D. Lgs. n.163/2006 si avvale dei requisiti di un altro soggetto (impresa ausiliaria) di cui si forniscono le seguenti generalità: Ragione sociale: Sede legale: Attestazione SOA: Categorie di qualificazione e relative classifiche di importo: 6. Che la ditta rappresentata è in possesso dei requisiti per lavori pubblici di importo pari o inferiore a euro di cui all art. 90 D.P.R. n. 207 del 2010 e ss.mm.ii. (ex art. 28 D.P.R. n. 34 del 2000). 7. di non rientrare in nessuna delle condizioni previste dall art. 38 comma 1 lettere da a) a m- quater) del D. Lgs. 163 del 2006 e s.m.i. 8. di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ovvero di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: 4

5 9. che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; ovvero che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 ovvero che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D LGS 163/2006 ovvero che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) art. 38 comma 1 D LGS 163/06 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti. e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: 5

6 10. di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 o essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decretolegge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 11. di autorizzare l utilizzo dei propri dati personali ai sensi della Legge n. 196 del 2003 per l espletamento della procedura amministrativa finalizzata alla creazione dell elenco di operatori economici per l esecuzione dei lavori in oggetto; 12. di accettare senza riserve le condizioni poste dal Comune di Simaxis nel presente avviso. Data / / Firma del titolare / legale rappresentante / institore /procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000). 6

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