INDAGINE DI MERCATO PER L'AFFIDAMENTO DEL

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1 Allegato "B" INDAGINE DI MERCATO PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RICOGNIZIONE FISICA DEL PATRIMONIO MOBILIARE E RICONCILIAZIONE FISICO-CONTABILE, FINALIZZATO AL RINNOVO DELL INVENTARIO DELLA ASL 5 DI ORISTANO, COMPRENSIVO DELLA FORNITURA DI UN SISTEMA INFORMATIVO DI RILEVAZIONE E GESTIONE TECNICA DEL PATRIMONIO MOBILIARE, BASATO SULL'UTILIZZO DELLA TECNOLOGIA RFID/UHF, INTEGRATO AL MODULO CESPITI DEL SISTEMA DI CONTABILITÀ IN USO PRESSO L'AZIENDA. Spett.le Servizio Manutenzioni Logistica e Gestione del Patrimonio Via Carducci, 35 ORISTANO OGGETTO: Istanza di ammissione all indagine di mercato e contestuale dichiarazione rilasciata ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a... nato/a a... il... C.F.... residente a...indirizzo... n. civico... cap.... CHIEDE di essere ammesso partecipare all indagine di mercato per l affidamento del cottimo fiduciario sopa indicato come : impresa singola A.T.I... Consorzio... (specificare)... (In caso di R.T.I. o consorzi ordinari, non ancora costituiti, la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le ditte raggruppate o consorziate). A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA di essere il legale rappresentante, con la qualifica di... (indicare la qualifica del legale rappresentante all interno dell impresa) l'impresa... Allegato "B" Pag. 1 di 5

2 (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) oggetto sociale... con sede legale in... indirizzo... cap.... domicilio eletto per le comunicazioni: località... via... n.... cap...c.f...i.v.a.... tel (barrare le caselle che interessano) 1. Che l'impresa, non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. a),b),c), d), e), f),g), h), i),l), m), m bis), m- ter) ed m-quarter) del D.Lgs.163/2006, ovvero art. 38, comma 1-bis e 2; 2. Che le persone fisiche con potere di rappresentanza e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta Rappres. legale Direttore tecnico - nei confronti l'impresa e di tutti i soggetti sopraindicati non ricorre alcuna delle cause di esclusione previste dall articolo 38 del d.lgs. 163/2006 e s.m.i.. In particolare in riferimento a quanto previsto al comma 1, lett. c) dichiara che nei confronti delle suddette persone fisiche non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, ad eccezione dei soggetti di seguito indicati, nei confronti dei quali è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati: a a 3. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente Avviso sono cessati dalla carica i signori: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data - nei confronti delle persone fisiche sopra indicate cessate dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di

3 condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, ad eccezione dei soggetti di seguito indicati, nei confronti dei quali è stata emessa sentenza : a...; - che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di effettiva e completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso; che l'impresa è in regola con i versamenti all'agenzia delle Entrate con riferimento agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999, la regolarità dichiarata può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di...; che l'impresa adempie all interno della propria azienda agli obblighi di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro previsti dalla normativa vigente; che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per attività corrispondente ai lavori da eseguire ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione...; data di iscrizione...; durata della ditta/data termine...; titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandanti: (indicare i nominativi le qualifiche, le date di nascita e la residenza) Avvertenze: le imprese non residenti in Italia dovranno indicare l'iscrizione presso i registri professionali dello Stato di provenienza, con l'indicazione della specifica attività di impresa; che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: - INPS: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte); - INAIL: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte); - Cassa Edile: denominazione sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte); - che l impresa stessa e in regola con i versamenti ai predetti enti; - di applicare confronti dei propri dipendenti il C.C.N.L. - che la dimensione dell impresa è (Barrare la casella che interessa) da 1 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti Allegato "B" Pag. 3 di 5

4 8. oltre; che l'impresa è iscritta all' AVCpass, reso disponibile dall Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, in conformità alla delibera attuativa 111/2012, nonchè di aver acquisito PASSOE di cui all art. 2, comma 3.2, della succitata delibera, che verrà allegato alla documentazione amministrativa se invitata a partecipare al cottimo fiduciario; Oppure che l'impresa non è iscritta all' AVCpass, reso disponibile dall Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, in conformità alla delibera attuativa 111/2012, ma si impegna ad iscriversi ed ad acquisire la PASSOE di cui all art. 2, comma 3.2, della succitata delibera, che verrà allegato alla documentazione amministrativa qualora venisse invitata a partecipare al cottimo fiduciario; 9. che l'impresa si impegna a presentare, qualora invitata a partecipare alla gara, n. 2 referenze bancarie rilasciate da istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. n. 385/93(art. 41, comma 1 lett. a)del D.Lgs. 163/06; 10. che l'impresa è in possesso dei requisiti di ordine tecnico avendo eseguito negli ultimi 3 anni servizi analoghi a quello indicato nel presente avviso di indagine di mercato esplorativa, a favore di enti pubblici o privati, per un importo minimo di 145'000,00(I.V.A. esclusa). Di sotto si riporta l'elenco e una breve descrizione delle attività svolte con i relativi importi e tipologia degli affidamenti: 11. che l'impresa è in grado e possiede gli strumenti atti ad eseguire il Servizio così come richiesto al punto 4 dell'avviso di indagine di mercato esplorativa; 12. che l'impresa è proprietaria (o si assocerà con un'impresa proprietaria) del software da utilizzare per lo svolgimento del servizio in oggetto, al fine di evitare deresponsabilizzazioni in ordine a funzionalità tecniche e di gestione dello stesso. Il software è predisposto all attività di export ed import dei dati, verso e dall applicativo in essere presso l'ente, ed è adeguato alle normative previste dal D. Lgs 118/2011 e ss.mm.ii. (Armonizzazione Contabile); 13. che l'impresa, in caso di aggiudicazione, si impegna a rispettare tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche;

5 Il/La sottoscritto/a, nella sua qualità, dichiara altresì: di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice della Privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;, lì IL DICHIARANTE Sottoscrizione autenticata ai sensi dell art. 21, comma 2, del D.P.R , n. 445, o in alternativa, come previsto dall art. 38, comma 3, del citato D.P.R. 445/2000, sottoscrizione non autenticata, ma posta innanzi al dipendente addetto ovvero corredata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Avvertenze a) La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. c) Nel caso la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante deve essere allegata la relativa procura. d) Nel caso in cui non venga effettuata alcuna scelta nei punti del presente modello ove sono previste dichiarazioni opzionali, sarà considerata quale dichiarata la prima opzione di ciascun punto. Allegato "B" Pag. 5 di 5