MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE INDAGINE DI MERCATO

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1 ASSESSORATO TURISMO, ARTIGIANATO E COMMERCIO Direzione Generale MOLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE INDAGINE DI MERCATO Indagine di mercato ai sensi dell art. 125, comma 11, del D.lgs. n. 163/2006 finalizzata all affidamento mediante cottimo fiduciario dei servizi inerenti la realizzazione di Educational Tours 27/29 ottobre 2011 Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov. ( ) il giorno residente nel Comune di Prov. ( ) Stato in via/piazza n., domiciliato per la carica nella sede dell organizzazione che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di e quindi legale rappresentante della società/impresa individuale con sede nel Comune di Prov. ( ), Stato in via/piazza n. codice fiscale e numero di iscrizione nel Registro delle Imprese di, partita IVA: telefono, fax con posizione: I.N.P.S. sede di matr. n. ; I.N.A.I.L. sede di matr. n. ; CODICE ATTIVITA conforme ai valori dell Anagrafe Tributaria (5 cifre indicate nell ultima dichiarazione I.V.A.).; CCNL applicato ; Numero di addetti occupati nell esecuzione del servizio in oggetto ; con espresso riferimento all impresa che rappresenta CHIEDE di essere invitato a partecipare alla presente indagine di mercato, A) quale IMPRESA SINGOLA oppure B) come membro, in caso di R.T.I. o Consorzi o [indicare forma giuridica del gruppo] già costituiti ovvero in promessa di R.T.I., Consorzio o [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese: denominazione/ragione sociale forma giuridica Sede legale 7

2 E CHE L IMPRESA CAPOGRUPPO È A tale fine, sotto la propria responsabilità, È consapevole ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; È informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; DICHIARA 1. che il legale rappresentante e/o la ditta non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38 del d.lgs. 163/2006; 2. che le persone fisiche con potere di rappresentanza (Devono essere indicati: per le imprese individuali il nominativo del titolare; per le società in nome collettivo tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari; per gli altri tipi di società e i consorzi tutti i soggetti titolari di potere di rappresentanza. Vanno annoverati tra i soggetti da indicare anche gli institori) e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono: carica ricoperta Cognome e nome nato a in data Rapp.te legale Direttore Tecnico 3. che nei confronti dell impresa e di tutte le persone fisiche sopra indicate non ricorre alcuna delle cause di esclusione previste all art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 e in particolare con riferimento al comma 1, lettera c): (barrare l ipotesi che interessa e completare) che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p.; Ovvero che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati (Devono essere dichiarate tutte le condanne subite. In particolare si devono indicare tutte le sentenze e tutti i decreti 2 penali di condanna passati in giudicato nonché le sentenze di applicazione della pena su richiesta ( patteggiamenti )

3 ai sensi dell art. 444 del c.p.p e ciò anche nei casi in cui siano stati concessi i benefici della sospensione della pena e/o della non menzione ai sensi dell art. 175 c.p., In caso di mancata compilazione, si dà come dichiarazione la mancanza di condanna). reato che le persone fisiche con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici cessati dalla carica il triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso sono i seguenti: Cognome e nome nato a in data Carica ricoperta fino al 5. Che nei confronti delle persone sopra indicate, cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso: (barrare l ipotesi che interessa e completare) non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai 3 sensi dell art. 444 del c.p.p., per i seguenti reati (Valgono le stesse indicazioni della nota 3):

4 che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: o che l impresa non ha adottato alcun atto o misura di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; 6. con riferimento all art. 38, comma 1, lettera m-quater) del d.lgs. n. 163/2006; (barrare l ipotesi che interessa) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, o in qualsiasi relazione anche di fatto, con nessun partecipante alla medesima procedura e che la propria offerta non è imputabile ad unico centro decisionale rispetto ad altre offerte presentate da altri concorrenti; di essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con il concorrente... (Indicare la ragione sociale) e di aver formulato autonomamente l offerta (Se ricorre questa condizione vanno allegati in separata busta chiusa i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla partecipazione alla procedura); 7. (art. 39 del D.lgs. n. 163/2006 "Requisiti di idoneità professionale"): che la ditta e iscritta nel Registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A. di al N per l esercizio dell attività oggetto della presente gara; forma giuridica della Ditta concorrente (indicare la forma giuridica): (ditta individuale - società in nome collettivo - società in accomandita semplice - società per azioni - società in accomandita per azioni - società a responsabilità limitata - società cooperativa a responsabilità limitata altro ) 4

5 8. che la ditta e in regola con la vigente normativa in materia di sicurezza prevenzione, infortuni, salute ed igiene sul posto di lavoro di cui al D.lgs. 81/2008 e smi; 9. che la ditta non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; 10. che la ditta mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, ed e in regola con i relativi versamenti presso le sedi: INPS di, codice sede matricola n., INAIL di, codice sede matricola n., che e in regola con il versamento delle imposte e tasse presso l Agenzia Entrate di ; che il numero dei dipendenti e pari a 11. che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68 e che: l Impresa ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unita, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000, e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili l Impresa ha un numero di dipendenti superiore a 35 unita (ovvero l Impresa occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000) e, avendo ottemperato alle disposizioni della legge n. 68/99, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. A tal fine dichiara, per i necessari accertamenti, che l Ufficio Provinciale competente e il seguente:(indirizzo completo) ; 12. che non sussistono procedimenti provvedimenti, instaurati o decisi, a carico del legale rappresentante e/o della ditta, come previsto dall art. 2 D.P.R. 252/98 per l applicazione di una delle misure previste dalla legislazione antimafia; 13. ai sensi dell art. 1 comma 14 D.L. n. 210/2002 (Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale): che l Impresa non si e avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 Ovvero che l Impresa si e avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e il periodo di emersione si e concluso; 14. che applica a favore dei lavoratori dipendenti, (se cooperativa anche verso i soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la Ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla legge n. 55 e smi; 5

6 15. (art. 41 del D.lgs. n. 163/2006 "Capacita economica e finanziaria dei fornitori e dei prestatori di servizi ) che la ditta possiede il seguente fatturato globale d'impresa realizzato negli ultimi tre esercizi di seguito indicati con dati distinti per esercizio ed IVA esclusa: esercizio IMPORTO del fatturato d'impresa globale, iva esclusa che l importo del fatturato globale d impresa dell ultimo triennio e di 16. (art. 42 del D.Lgs. 163/2006 "Capacita tecnica e professionale dei fornitori e dei prestatori di servizi") che la ditta ha effettuato durante gli ultimi 3 esercizi (indicati nel punto precedente) i seguenti servizi, con la descrizione dell esatto oggetto, il rispettivo importo IVA esclusa e destinatari pubblici e/o privati: Esercizio Oggetto Importo iva Destinatario esclusa pubblico o privato che l importo del fatturato specifico dei servizi relativi al settore oggetto della presente procedura di cottimo fiduciario dell ultimo triennio e di CHIEDE INFINE, di indirizzare ogni eventuale comunicazione: in Via, n., (CAP) CITTA PROV riferimento: (NOMINATIVO/SETTORE) ; tel., fax ; ; ove si elegge domicilio, con l impegno di comunicare tempestivamente eventuali variazioni Letto, confermato e sottoscritto il giorno Il Dichiarante Al presente modello, ai sensi dell art.38 del D.P.R. 445/2000, allega: 6 fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità legale;

7 curriculum vitae societario, datato e firmato dal Legale Rappresentante, comprovante il possesso dei requisiti di cui all art. 4 lett. c e d con indicazione di tutti i dettagli richiesti dall articolo stesso; curriculum vitae di ciascun componente appartenente all organizzazione dell operatore economico, resi con la forma dell autocertificazione, che presterà la propria opera, attestante competenze tecniche riconducibili a esperienze maturate nell organizzazione di attività a supporto dell organizzazione e realizzazione di educational tour; Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si informa che i dati personali raccolti con la presente istanza, più le informazioni contenute nelle offerte tecniche ed economiche, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento (le attività concernenti l esecuzione di una gara e la stipula dei contratti ad essa conseguenti) per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del. 7