CHIEDE E DICHIARA di partecipare alla presente gara come:

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1 Allegat A.1.1 SCHEDA IMPRESE ADERENTI ALLA RETE RELATIVA A PROCEDURA DI GARA APERTA SVOLTA CON MODALITA TELEMATICA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA DEL COMUNE DI MONTOPOLI V/ARNO PERIODO 1/09/ /08/2020 RINNOVABILE PER PARI PERIODO - C.I.G IL SOTTOSCRITTO NATO A IL, NELLA SUA QUALITÀ DI (eventualmente) giusta PROCURA (GENERALE/SPECIALE) IN DATA A ROGITO DEL NOTAIO n. rep. del AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO: CHIEDE E DICHIARA di partecipare alla presente gara cme: Organ cmune (per le reti cn rgan cmune cn ptere di rappresentanza); Mandataria (per cntratti di rete sprvviste di rgan cmune rete dtata. di rgan cmune sprvvist del ptere di rappresentanza) del cstituend/cstituit raggruppament di imprese retiste; Membr della rete (mandante); della seguente AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI A CONTRATTO RETE di cui all art. 45, cmma 2 lett. f) D. Lgs. 50/2016: CONTRATTO DI RETE dtata di un rgan cmune cn ptere di rappresentanza e di sggettività giuridica che cncrre per le imprese stt indicate (indicare denminazine e sede legale) e che l rgan cmune è il seguente (indicare denminazine e sede legale) CONTRATTO DI RETE dtat di un rgan cmune cn ptere di rappresentanza ma priva di sggettività giuridica e che l rgan cmune è il seguente (indicare denminazine e sede legale) ; CONTRATTO DI RETE dtat di rgan cmune priv di ptere di rappresentanza di rete sprvvista di rgan cmune, vver, dtata di rgan cmune priv di requisiti di qualificazine richiesti per assumere la veste di mandataria e che partecipa alla frma del raggruppament:

2 cstituend cstituit ed ALLEGA : (barrare la casella che interessa) (Per aggregazini di imprese aderenti al cntratt di rete dtata di rgan cmune cn ptere di rappresentanza e di sggettività giuridica) cpia autentica del cntratt di rete, redatt per att pubblic scrittura privata autenticata, vver per att firmat digitalmente a nrma dell art. 25 del D. Lgs. 82/2005 cn indicazine dell rgan cmune che agisce in rappresentanza della rete; (Per aggregazine di imprese aderenti al cntratt di rete dtata di rgan cmune cn ptere di rappresentanza ma priva di sggettività giuridica) cpia autentica del cntratt di rete, redatt per att pubblic scrittura privata autenticata, vver per att firmat digitalmente a nrma dell art. 25 del D. Lgs. 82/2005 cn il mandat cllettiv irrevcabile cn rappresentanza cnferit alla impresa mandataria; qualra il cntratt di rete sia stat redatt cn mera firma digitale nn autenticata ai sensi dell art. 24 del D. lgs. N. 82/2005 ltre al suddett att dvrà essere allegata cpia autentica del mandat redatt nella frma della scrittura privata autenticata anche ai sensi della art. 25 del CAD; (Per aggregazini di imprese aderenti al cntratt di rete in cas di rete dtata di un rgan cmune priv del ptere di rappresentanza di rete sprvvista di rgan cmune, vver, di rgan cmune priv di requisiti di qualificazine richiesti: barrare la casella pertinente): a) Se cstituit: cpia autentica del cntratt di rete, redatt per att pubblic scrittura privata autenticata, vver per att firmat digitalmente a nrma dell art. 25 del D. Lgs. 82/2005 cn allegat il mandat cllettiv irrevcabile cn rappresentanza cnferit alla impresa mandataria; qualra il cntratt di rete sia stat redatt cn mera firma digitale nn autenticata ai sensi dell art. 24 del D. lgs. N. 82/2005 ltre al suddett att dvrà essere allegata cpia autentica del mandat redatt nella frma della scrittura privata autenticata anche ai sensi della art. 25 del CAD; b) Se cstituend: Cpia autentica del cntratt di rete cntestualmente dichiara di impegnarsi, in cas di aggiudicazine della gara, a cnferire mandat cllettiv speciale cn rappresentanza funzini di capgrupp all impresa mandataria/capgrupp suindicata la quale stipulerà il cntratt in nme e pre cnt prpri e degli altri cmpnenti ed ad unifrmarsi alla disciplina vigente in materia cn riguard ai raggruppamenti tempranei; Data (il presente dcument dvrà essere firmat digitalmente dal sggett dichiarante)

3 (la seguente parte dvrà essere cmpilata esclusivamente dalle single imprese aderenti al cntratt di rete dtat di sggettività giuridica per le quali l rgan cmune cn ptere di rappresentanza dichiara di partecipare) Paragraf 1 DATI GENERALI 1.1. DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE 1.2 INDIRIZZO SEDE COMPETENTE AGENZIA DELLE ENTRATE 1. 3 DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA 1 INPS sede di matricla INAIL sede di matricla PAT ; Altr istitut sede matricla ; CCNL APPLICATO: [COMPILARE LA RESTANTE PARTE DEL PARAGRAFO 1 IN RELAZIONE ALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA] (PER LE SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO) - i sci sn i sigg.ri (nme, cgnme, data e lug di nascita, residenza, qualità carica sciale): (PER LE SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE) 14) i sci accmandatari sn i sigg.ri (nme, cgnme, data e lug di nascita, residenza): 1 In cas di più psizini assicurative indicare la psizine principale.

4 (PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZIO) 15) sci unic (indicare nme, cgnme, data e lug di nascita, residenza): ; vver 16) sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci (indicare nme, cgnme, data e lug di nascita, residenza): ; vver 17) entrambi i sci titlari ciascun del 50% del capitale in cas di scietà cn due sci: (indicare nme, cgnme, rul, data e lug di nascita, residenza) 1) 2)_ ; - membri dell Organ amministrativ (Cnsigli di amministrazine/cnsigli di gestine) cui sia stata cnferita la legale rappresentanza Amministratre unic (indicare nme e cgnme, data e lug di nascita, residenza, qualità carica sciale cn la specifica della presenza di eventuali firme cngiunte precisand se per rdinaria strardinaria amministrazine): Membri dell Organ di direzine sggetti muniti del ptere di direzine (indicare nme e cgnme, data e lug di nascita, residenza, qualità carica sciale): - Membri dell rgan di vigilanza sggetti muniti di ptere di cntrll (indicare nme e cgnme, data e lug di nascita, residenza, qualità carica sciale): _

5 _ - Altri sggetti muniti del ptere di rappresentanza diversi dai cmpnenti dell rgan amministrav, cmpresi i prcuratri cn prcura generale, i prcuratri speciali muniti di ptere decisinale di particlare ampiezza e riferiti ad una pluralità di ggetti e gli institri (indicare nme e cgnme, data e lug di nascita, residenza, qualità carica sciale ATTENZIONE NON INSERIRE I MERI PROCURATORI AD NEGOTIA): (PER LE COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO) - la scietà è iscritta nell'alb delle Scietà Cperative press il Minister delle Attività prduttive cn riferiment alla Camera di Cmmerci, industria, artigianat e agricltura di cn il seguente numer di iscrizine dalla data del ; ppure [ ] la scietà nn è iscritta, nell'alb delle Scietà Cperative; (INDIPENDENTEMENTE DALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA, SE PRESENTI, INDICARE) - DIRETTORI TECNICI: (indicare nme e cgnme, data e lug di nascita, residenza) _ - SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DELLA LETTERA DI INVITO A PRESENTARE OFFERTA SONO: (indicare nme e cgnme, data e lug di nascita, residenza, carica ricperta): _

6 E DICHIARA: AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART. 76 DEL DPR 445/2000, NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE AI SENSI DELLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA Paragraf 2 REQUISITI FORMALI L IMPRESA, SOCIETÀ, O ALTRO SOGGETTO PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA SOLO COME IMPRESA ADERENTE A CONTRATTO DI RETE ED IN NESSUN ALTRA FORMA; DI ESSERE A CONOSCENZA DEGLI OBBLIGHI DI CONDOTTA PREVISTI DAL CODICE DI COMPORTAMENTO DELLA STAZIONE APPALTANTE ALLEGATO AGLI ATTI DI GARA E CHE IN CASO DI AGGIUDICAZIONE SI IMPEGNA, CON RIFERIMENTO ALLA PRESTAZIONI OGGETTO DEL CONTRATTO, AD OSSERVARE E FAR OSSERVARE TALI OBBLIGHI AI PROPRI DIPENDENTI E COLLABORATORI A QUALSIASI TITOLO, COMPRESO QUELLI DEL SUBAPPALTATORE, PER QUANTO COMPATIBILI CON IL RUOLO E L ATTIVITÀ SVOLTA. 2.3 LA NON SUSSISTENZA DELLA CAUSA INTERDITTIVA DI CUI ALL ART. 35 DEL D.L. N. 90/2014 CONVERTITO IN L. 114/2014 (OVVERO DI NON ESSERE SOCIETÀ O ENTE ESTERO, PER IL QUALE, IN VIRTÙ DELLA LEGISLAZIONE DELLO STATO IN CUI HA SEDE, NON È POSSIBILE L IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI CHE DETENGONO QUOTE DI PROPRIETÀ DEL CAPITALE O COMUNQUE IL CONTROLLO OPPURE CHE NEI PROPRI CONFRONTI SONO STATI OSSERVATI GLI OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DEL TITOLARE EFFETTIVO DELLA SOCIETÀ O DELL ENTE IN CONFORMITÀ ALLE DISPOSIZIONI DEL DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007, N. 231); 2.4 (BARRARE CON una X UNA DELLE DUE DICHIARAZIONI stt riprtate) [ ] CHE L IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO NON HA SEDE/RESIDENZA/DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLE C.D. BLACK LIST DI CUI AL DECRETO DEL MINISTRO DELLE FINANZE DEL 4 MAGGIO 1999 E AL DECRETO DEL MINISTRO DELL ECONOMIA E DELLE FINANZE DEL 21 NOVEMBRE 2001 ppure [ ] CHE L IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO HA SEDE/RESIDENZA/DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLE C.D. BLACK LIST, MA È IN POSSESSO DI AUTORIZZAZIONE N. DEL EMESSA IL CON SCADENZA, IN CORSO DI VALIDITÀ, RILASCIATA AI SENSI DEL D.M. 14 DICEMBRE 2010 DEL MINISTERO DELL ECONOMIA E DELLE FINANZE EMANATO IN ATTUAZIONE DELL ART. 37 DEL DL 78/2010, CONVERTITO IN L. 122/2010 Data (il presente dcument dvrà essere firmat digitalmente dal sggett dichiarante)