IMPORTO TOTALE ANNUALE A BASE DI GARA ,84 (I.V.A. esclusa trattandosi di prestazione sanitaria)

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (mdell A) Marca da bll 16,00 Spett.le A.S.P. COMUNI MODENESI AREA NORD Via Psta Vecchia, Mirandla SERVIZIO DI FISIOTERAPIA DELLA RIABILITAZIONE PRESSO I SERVIZI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI DI A.S.P. PER ANZIANI E DISABILI IMPORTO TOTALE ANNUALE A BASE DI GARA ,84 (I.V.A. esclusa trattandsi di prestazine sanitaria) Il sttscritt Cdice fiscale Data e lug di nascita Rul Denminazine attività Sede legale Sede perativa Cdice fiscale Partita IVA CHIEDE Barrare tutte le caselle di interesse, ricmprese in tutta la presente dmanda: interesse): frmat da: Denminazine Ragine sciale di partecipare alla prcedura indicata in ggett in qualità di (scegliere l pzine di prfessinista singl; impresa singla; raggruppament temprane di imprese/prfessinisti già cstituit; da cstituirsi Sede legale Parte della prestazine da eseguire % attività In qualità di svlta % IMPRESA CAPOGRUPPO % IMPRESA MANDANTE % IMPRESA MANDANTE di partecipare alla prcedura in ggett relativamente al seguente ltt (manifestare la prpria preferenza per un ltt singl ed indicare cn una x il ltt di interesse): Pag. 1 a 7

2 Nr. ltt Descrizine ltt Cd. CIG Preferenza Casa Residenza C.I.S.A. Mirandla nucle B e parte del nucle A Casa Residenza C.I.S.A. Mirandla nucle D + GdA + cnsulenza nucle Alzheimer Casa Residenza C.I.S.A. Mirandla nucle C2 e parte del nucle A Casa Residenza A. Mdena San Felice s/p Nucle Girasle Casa Residenza A. Mdena San Felice s/p Nucle Tulipan Verde Casa Residenza A. Mdena San Felice s/p Nucle Tulipan Giall (GdA) Casa residenza Finale Emilia Nucle A Casa Residenza di Finale Emilia Nucle B Centri Diurni per anziani di Cncrdia s/s, Massa Finalese, Medlla e Mirandla e Centr Diurn per disabili Tandem di Finale Emilia E A E9B B BD E C7 che tutte le cmunicazini di cui al presente prcediment, ai sensi dell art. 76 del D.Lgs 50/2016 e ss.mm.ii., vengan indirizzate al seguente dmicili elett: Cmune e CAP Prvincia Pag. 2 a 7

3 Indirizz (Via/Piazza, n. civic) Telefn e fax Indirizz di psta elettrnica Indirizz di psta elettrnica certificata (pec) A tal fine si autrizza l Amministrazine a utilizzare il numer di fax e/ la psta elettrnica certificata spra indicati per l inltr di tutte le cmunicazini relative alla presente prcedura. DICHIARA (ai sensi del DPR 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, e infrmat ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003) di essere cittadin italian OPPURE di avere la cittadinanza del seguente Stat membr dell U.E.: di aver pres visine del band di gara e dei relativi allegati riguardanti la prcedura in ggett e di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute in esse e tutte le dispsizini che cncernn la fase esecutiva del cntratt; di avere pres esatta cgnizine della natura del cntratt e delle cndizini cntrattuali, nnché di tutte le circstanze generali e particlari che pssn avere influit sulla determinazine del prezz e delle cndizini cntrattuali, e di avere giudicat gli imprti indicati remunerativi e tali da tenere cnt degli neri previsti dalle leggi vigenti in materia di assicurazini sciali, previdenziali ed antinfrtunistiche. Di essere, inltre, a cnscenza che il cst del lavr del persnale utilizzat, ai sensi dell art. 23, c. 16, D. Lgs. 50/2016, intrdtt dalla L. 69/2013, sarà valutat in sede di verifica di cngruità dell fferta, ai sensi dell att di segnalazine AVCP 19/03/2014 n. 2; che il partecipante nn si trva in alcuna delle cndizini di esclusine previste nell art. 80 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.; che il partecipante nn incrre nelle cause di diviet, decadenza sspensine dell art. 67, del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159; che per il partecipante nn sussistn le cndizini di cui all art. 53, c. 16-ter, D.Lgs. 165/2001 che sian incrsi, ai sensi della nrmativa vigente, in ulteriri divieti a cntrattare cn la pubblica amministrazine; di nn avere sede, residenza dmicili nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, di cui al DM Finanze del 04/05/1999 e al DM dell Ecnmia e delle Finanze del 21/11/2001 di pssedere l autrizzazine rilasciata ai sensi del DM 14/12/2010 del Minister dell ecnmia e delle finanze (art. 37, D.L. 78/2010); ai sensi dell art. 48, c. 7, D. Lgs. 50/2016, di nn partecipare in più di un raggruppament temprane di cncrrenti vver di nn partecipare alla gara anche in frma individuale, qualra gli stessi abbian partecipat alla gara medesima in raggruppament cnsrzi rdinari di cncrrenti aggregazine di imprese aderenti al cntratt di rete; di essere infrmat, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del Reglament U.E. n. 679/2017, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa; che il sggett partecipante nn è incrs, nei due anni precedenti il termine per ricevere le fferte, nei prvvedimenti previsti dall art. 44 del D.Lgs. 286/1998 sull immigrazine, per gravi cmprtamenti ed atti discriminatri; di accettare tutte le cndizini previste nel band di gara e nei dcumenti allegati; Pag. 3 a 7

4 per i prfessinisti singli che hann presentat dmanda: di avere cnseguit il diplma di laurea in fisiterapia vver di diplma attestat ricnsciut equipllente press la Facltà di, Università, nell ann ; Per il titl di studi cnseguit all ester indicare di seguit anche gli estremi del Decret Ministeriale di ricnsciment di nn trvarsi in alcuna delle situazini di incmpatibilità e di cnflitt di interesse, anche ptenziale, a rivestire l incaric previste dalla nrmativa vigente (art. 6 del D.P.R. n. 62/2013 ed art. 53, cmma 14, del D.Lgs. n.165/2001); di nn essere cllcat in quiescenza; di essere a cnscenza della lingua italiana sia parlata che scritta e di cmprenderla adeguatamente; di pssedere l idneità psic - fisica incndizinata all svlgiment del servizi cnferit; di nn essere dipendente di Pubblica Amministrazine a temp pien cn part time superire al 50%; di pssedere la patente di cat. B e di un aut prpria; di impegnarsi a presentare stipulare, a prprie spese, all att della stipula del cntratt per il servizi in ggett, idnea plizza assicurativa, debitamente quietanzata, redatta cn primaria cmpagnia assicurativa cntr infrtuni, malattie e rischi della respnsabilità civile per negligenza errri prfessinali e cn un massimale nn inferire ,00; di impegnarsi, in cas di aggiudicazine, ad assumere tutti gli bblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della L. 136/2010, relativamente al cntratt che verrà stipulat per l esecuzine del servizi in ggett; di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza nei lughi di lavr ai sensi del D.Lgs. 81/2008; di mantenere la prpria psizine previdenziale press che ptrà essere cntatta per eventuali richieste di infrmazini/cntrlli ai seguenti recapiti telefnici via e mail PEC: per le imprese che hann presentat la dmanda (cperative, scietà, studi prfessinali, assciazini tra prfessinisti, ecc.): che l impresa è iscritta al Registr delle Imprese press la cmpetente Camera di Cmmerci, Industria, Artigianat e Agricltura (vver, in cas di impresa cn sede all ester, è iscritta in un dei Registri prfessinali cmmerciali dell Stat di residenza di cui all art. 83 cmma 3 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii), dal quale risultan i seguenti dati: CCIAA di Attività N. di iscrizine Data di iscrizine Frma giuridica Durata/data termine Pag. 4 a 7

5 che gli attuali legali rappresentanti ed amministratri cn pteri di rappresentanza della scietà sn (il titlare e il direttre tecnic, se si tratta di ditta individuale; i sci e il direttre tecnic, se si tratta di scietà in nme cllettiv; i sci accmandatari e il direttre tecnic, se si tratta di scietà in accmandita semplice; gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, il sci unic persna fiscale vver il sci di maggiranza, in cas di scietà cn men di 4 sci; il direttre tecnic se si tratta di altr tip di scietà): Cgnme e nme Lug di nascita Data di nascita Cdice fiscale Carica sciale/qualifica* *titlare, sci, direttre tecnic, amministratre munit di rappresentanza, sci accmandatari sci di maggiranza. ATTENZIONE: per ciascun sggett spra riprtat dvrà essere cmpilat il Md. B che la ditta medesima nn si trva in stat di liquidazine di falliment e che a caric di essa nn si sn certificate prcedure fallimentari nel quinquenni anterire alla data di indizine della gara; che, in cas di affidament del servizi, la prestazine verrà eseguita dal seguente prfessinista di cui si allega il curriculum frmativ e prfessinale e cpia di un dcument di identità in crs di validità: Nme e cgnme Lug e data di nascita Cdice fiscale Diplma di laurea in Facltà di Università di Cnseguit nell ann Partita IVA n. che tale prfessinista garantirà l svlgiment dell attività cntrattuale per tutta la sua durata; che il prfessinista di cui spra pssiede tutti i requisiti previsti per la partecipazine alla prcedura in ggett; di impegnarsi, in cas di aggiudicazine, ad assumere tutti gli bblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della L. 136/2010, relativamente al cntratt ed eventuali subcntratti che verrann stipulat per l esecuzine del servizi in ggett; di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza nei lughi di lavr ai sensi del D.Lgs. 81/2008, e di essere in pssess dei requisiti di idneità tecnic-prfessinale previsti nell All. XVII, nnché ad impegnarsi a presentare cpia della relativa dcumentazine, dietr richiesta; che il datre di lavr ha adempiut a tutti gli bblighi prescritti dall art. 18 del D.Lgs. 81/2008; che i lavratri sn stati adeguatamente infrmati in merit ai rischi ed alla prcedure da adttare, ai sensi dell art. 36 del D.Lgs. 81/2008; che i lavratri hann ricevut una frmazine sufficiente ed adeguata in materia di salute e sicurezza, ai sensi dell art. 37 del D.Lgs. 81/2008; (per tutte le tiplgie di partecipanti, se vi è il pssess di questi dati) di mantenere le seguenti psizini previdenziali e assicurative (al fine di avanzare istanza agli rgani cmpetenti, da parte di questa Pag. 5 a 7

6 Amministrazine, di rilasci DURC Dichiarazine Unica Reglarità Cntributiva) al fine di prcedere all affidament definitiv del servizi in ggett: INPS sede di Matricla INPS INAIL sede di Matricla INAIL N. iscrizine Dimensine aziendale (n. ttale dipendenti) Lavratri per l esecuzine dell appalt N. ttale lavratri di cui lavratri dipendenti CCNL applicat (indicare anche eventuali cntrattazini integrative di secnd livell, utili per la verifica della cngruità dell fferta) N. fax indirizz PEC per invit reglarizzazine DURC (per tutte le tiplgie di partecipanti, se vi è il pssess di questi dati) di cnsentire, al fine di verificare il rispett degli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse (art. 80, cmma 4 del D.Lgs. 50/2016) la sede territriale cmpetente dell Agenzia delle Entrate risulta essere quella di ; relativamente alle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili, indicare la situazine in cui versa il partecipante (barrare chiaramente quale cndizine ricrre): che la ditta di cui è legale rappresentante è in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili di cui alla L. 68/1999 e che persiste la situazine certificata nell attestazine rilasciata ai sensi della L. 68/1999, allegata alla presente dmanda di partecipazine (dichiarazine prevista sl per le imprese che ccupan più di 35 dipendenti e per le imprese che ccupan da 15 a 35 dipendenti, che abbian effettuat una nuva assunzine dp il 18 gennai 2000). Al fine di verificare il cntenut dell autdichiarazine sul rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili (art. 17 L. 68/1999): che la sede Prvinciale per l inseriment al lavr delle persne disabili è sit nella città di, indirizz di psta certificata ; ppure che la ditta nn è tenuta al rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili ai sensi della L. 68/1999 (dichiarazine prevista per le imprese che ccupan men di 15 dipendenti e per le imprese che ccupan da 15 a 35 dipendenti che nn abbian effettuat una nuva assunzine dp il 18 gennai 2000); (nel cas di RTP) che in cas di aggiudicazine sarà cnferit mandat speciale cn rappresentanza funzini di capgrupp a Pag. 6 a 7

7 e che si unifrmerà alla disciplina vigente in materia di lavri pubblici cn riguard ai RTP. Li, Il legale rappresentante/il prfessinista (timbr e firma) La sttscrizine dvrà essere autenticata ai sensi di legge ppure, in alternativa, dvrà essere allegata cpia ftstatica di un dcument valid di identità del sttscrittre, a pena di esclusine. In cas di RTP nn ancra cstituit, la presente dichiarazine deve essere presentata e sttscritta da tutti i legali rappresentanti dei cncrrenti impegnati a cstituirl. ATTENZIONE: il presente mdell va inserit all intern della BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA. Pag. 7 a 7