CUP G16D

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1 Oggetto: SELEZIONE DELLE CANDIDATURE DI SOGGETTI ESECUTORI DI LAVORI PUBBLICI DA INVITARE AD APPOSITA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL ART. 36 DEL D.LGS N DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) residente in via n Codice fiscale in qualità di TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE PROCURATORE SOCIO UNICO (persona fisica) SOCIO DI MAGGIORANZA (persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci) della ditta: Ragione sociale: Sede Legale: Prov. ( ) Città cap via n Sede operativa: Città cap Prov. ( ) via n Codice fiscale Partita Iva Tel. / Fax / Indirizzo di posta elettronica certificata per C H I E D E di essere invitato alla apposita procedura negoziata di cui all art. 36 del D.lgs n. 50, relativa agli Interventi di messa in sicurezza d'emergenza (MISE) della discarica dismessa in località Cuccuru - CIG CUP G16D e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. contestualmente: D I C H I A R A a) di partecipare alla selezione, ai sensi dell art. 45 del D.Lgs. n. 50/2016, come: Concorrente singolo imprenditore individuale/artigiano società commerciale società cooperativa pagina 1 di 7

2 Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, costituito a norma del D.Lgs. n. 1577/1947; tra imprese artigiane, di cui alla L. n. 443/1985 ed ai sensi del vigente codice dei contratti, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale): ; ; ; Consorzio stabile fra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro ed ai sensi vigente codice dei contratti, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale): ; ; ; Raggruppamento Temporaneo Imprese di non ancora costituito già costituito di tipo orizzontale di tipo verticale di tipo misto formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione): 1. Capogruppo (... %); 2. Mandante... (... %); 3. Mandante (... %); Consorzio ordinario di cui all art c.c. non ancora costituito già costituito formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione): (... %); (... %); (... %); GEIE non ancora costituito costituito ai sensi del D.Lgs. n. 240/1991 formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione): (... %); (... %); (....%); b) che la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. di al numero REA c) che la ditta è in possesso della qualificazione (attestazione SOA) per i lavori della categoria prevalente OS1 - Lavori in terra, classifica 1, d) che la ditta per i lavori della categoria scorporabile OG1 - Edifici civili e industriali è iscritta nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura relativa ai lavori da eseguire e è in possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo di cui all art.90 del DPR N.207/2010; non è iscritta nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura relativa ai lavori da eseguire e è in possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo di cui all art.90 del DPR N.207/2010; (le due caselle sono alternative barrare quella interessata) e) che la ditta pagina 2 di 7

3 è iscritta nel Registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura per l attività specifica di prelievo, trasporto e conferimento di rifiuto liquido e all Albo Nazionale dei Gestori Ambientali in corso di validità, per l esercizio delle attività di raccolta e trasporto dei rifiuti per il codice C.E.R * percolato di discarica, contenente sostanze pericolose percolato di discarica, diverso da quello di cui alla voce , ai sensi dell art. 212, comma 8, del D.Lgs 152/2006; non è iscritta nel Registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura per l attività specifica di prelievo, trasporto e conferimento di rifiuto liquido e all Albo Nazionale dei Gestori Ambientali in corso di validità, per l esercizio delle attività di raccolta e trasporto dei rifiuti per il codice C.E.R * percolato di discarica, contenente sostanze pericolose percolato di discarica, diverso da quello di cui alla voce , ai sensi dell art. 212, comma 8, del D.Lgs 152/2006; (le due caselle sono alternative barrare quella interessata) f) che la ditta è iscritta nel Registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura per l attività specifica di prelievo, trasporto e conferimento di terra e rocce provenienti da bonifica di siti inquinati e all Albo Nazionale dei Gestori Ambientali in corso di validità, per l esercizio delle attività di raccolta e trasporto dei rifiuti per il codice C.E.R * terra e rocce, contenenti sostanze pericolose terra e rocce, diverse da quelle di cui alla voce , ai sensi dell art. 212, comma 8, del D.Lgs 152/2006; non è iscritta nel Registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura per l attività specifica di prelievo, trasporto e conferimento di terra e rocce provenienti da bonifica di siti inquinati e all Albo Nazionale dei Gestori Ambientali in corso di validità, per l esercizio delle attività di raccolta e trasporto dei rifiuti per il codice C.E.R * terra e rocce, contenenti sostanze pericolose terra e rocce, diverse da quelle di cui alla voce , ai sensi dell art. 212, comma 8, del D.Lgs 152/2006; (le due caselle sono alternative barrare quella interessata) g) che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei confronti della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; è stata ammessa alla procedura di concordato preventivo ai sensi dell'art. 161 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 e s.m.i. e si trova in stato di concordato in continuità aziendale ai sensi dell'art. 186-bis del R.D. n. 267/1942 e s.m.i. (le due caselle sono alternative barrare quella interessata) h) con riferimento alla lettera m, comma 5, dell'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara di soggetti che si trovano, rispetto a se medesimo concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara di soggetti che si trovano, rispetto a se medesimo concorrente, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente. (le tre caselle sono alternative barrare quella interessata) i) che non sussiste alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 ed espressamente dichiara che: NEI PROPRI CONFRONTI non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011; non è stata pronunciata : sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a pagina 3 di 7

4 un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (le due caselle sono alternative barrare quella interessata) è/sono stata/e pronunciata/e : la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18: ELENCO SENTENZE/DECRETI Sentenza Decreto n. del Sentenza Decreto n. del Avvertenze Per non correre il rischio di omettere la dichiarazione di eventuali condanne subite, con particolare riferimento a quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione, si consiglia di acquisire preventivamente presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "Visura", ai sensi dell'art.33 D.P.R , n. 313, in luogo del Certificato del casellario giudiziale. Si fa presente che tale ultimo documento, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (ai sensi dell'art.689 c.p.p. e ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 313/2002), non riporta tutte le condanne subite. Ai sensi dell'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, il soggetto dichiarante non deve dichiarare le condanne relative a reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L. n. 55/90; di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; di non aver commesso errore grave, nell esercizio della propria attività professionale; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per importo superiore all'importo di cui all'art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n. 602/1973, pari ad Euro , variabili con d.m. Economia; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili); di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, ed in tal senso nulla risulta iscritto nel casellario informatico dei contratti pubblici presso l'osservatorio; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti(si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC vedi art. 8, comma 3, D.M. 24/10/2007); non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; pagina 4 di 7

5 non è stata applicata, nel biennio antecedente la pubblicazione del bando di gara, alcuna sanzione interdittiva di cui all art. 14, comma 1, del D.Lgs. n 81/08 e s.m.i., che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione e di partecipare a gare pubbliche; di non essere incorso, nei due anni precedenti alla data della gara, nei provvedimenti previsti dall art. 44 del D.Lgs , n. 286 sull immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori; di non trovarsi nelle condizioni di incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi degli artt. 32- ter e 32-quater del Codice Penale e s.m.i., nonché ai sensi dell'art. 14, comma 2, del D.Lgs. 231/2001; non risulta, nell'anno precedente la pubblicazione del bando relativo al presente appalto, la circostanza di cui alla lettera l, del comma 5 dell art.80 del D.Lgs. 50/2016; ALTRI AMMINISTRATORI e DIRETTORI TECNICI j) che, oltre al sottoscritto, i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero i soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero gli altri Amministratori muniti di potere di rappresentanza ed i direttori tecnici dell impresa sono: Cognome e nome nato a ( ) il residente a ( ) in via n. carica ricoperta Cognome e nome nato a ( ) il residente a ( ) in via n. carica ricoperta Cognome e nome nato a ( ) il residente a ( ) in via n. carica ricoperta per ognuno dei quali viene presentata la relativa SCHEDA AMMINISTRATORI e D.T. ; SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA k) che non esistono soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dell impresa o socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando. (le due caselle sono alternative barrare quella interessata) che i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dell impresa o socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando: Cognome e nome Cognome e nome Cognome e nome per ognuno dei quali si presenta la SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI o la SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI. pagina 5 di 7

6 l) che nei confronti dei soggetti indicati al punto g) per i quali sono state emanate le sentenze di condanna di cui alla relativa SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI o SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI, l impresa si è completamente ed effettivamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata (il dichiarante ha l onere di allegare documentazione probatoria a dimostrazione della effettiva dissociazione, come ad esempio la delibera di estromissione del soggetto dall'impresa); m) che la ditta non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell art. 17 della legge n. 68/99; n) che la ditta: non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; o) di aver giudicato il servizio stesso realizzabile, il Capitolato Speciale d Appalto adeguato ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l offerta che contestualmente presenta; p) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione del servizio nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia e categoria del servizio in appalto; q) di aver formulato l offerta tenendo conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza; r) di applicare tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro di categoria e nei relativi accordi integrativi, in vigore nel tempo e nella località ove si svolgono i lavori, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; s) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): INPS: sede di matricola n INAIL: sede di codice cliente n e che il numero di lavoratori attualmente occupati nell impresa è t) che il C.C.N.L. applicato è il seguente: u) (eventuale - nel caso di Cooperativa o Consorzio fra cooperative) di essere iscritta al n del Registro Prefettizio della Prefettura di. v) Subappalto: In caso di impresa singola: Che l impresa, in caso di aggiudicazione, non intende affidare alcuna attività oggetto della presente gara in subappalto; (ovvero) che l Impresa, in caso di aggiudicazione, intende affidare in subappalto le seguenti lavorazioni e/o servizi oggetto del contratto di appalto: nella misura non superiore a quanto previsto dall art. 105 del D.lgs. n. 50/2016, ai soggetti che comunque siano in possesso dei relativi requisiti e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all art. 10 della L. n. 575/65 e successive modificazioni, né motivi di esclusione di cui all art. 80, comma 1 del D.lgs. n. 50/2016, rispettando le specifiche condizioni stabilite nel Disciplinare di Gara ed allegati, nel Capitolato Speciale d Appalto ed allegati, nonché dall art. 105 del D.lgs. n. 50/2016 e da ogni altra disposizione normativa applicabile. In caso di RTI/Consorzio costituito e/o costituendo: che il RTI/Consorzio, nel suo complesso, in caso di aggiudicazione intende affidare in subappalto nella misura non superiore a quanto previsto dall art. 105 del D.lgs. n. 50/2016 le seguenti lavorazioni e/o servizi oggetto del contratto di appalto: pagina 6 di 7

7 ai soggetti che comunque siano in possesso dei relativi requisiti e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all art. 10 della L. n. 575/65 e successive modificazioni, rispettando le specifiche condizioni stabilite nel Disciplinare di Gara ed allegati, nel Capitolato Speciale d Appalto ed allegati, nonché dall art. 105 del D.lgs. n. 50/2016 e da ogni altra disposizione normativa applicabile. w) autorizza, infine, il Comune di Villacidro (SU) ad inviare tutte le comunicazioni inerenti alla gara in oggetto al seguente: indirizzo P.E.C. lì, timbro e firma Allegata fotocopia del documento di identità del firmatario N.B. L istanza può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall art. 38, c. 3, del D.P.R n In mancanza del documento d identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato. Avvertenza sui controlli Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsità di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: a) decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; b) denuncia all'autorità giudiziaria per falso; c) denuncia all'autorità di Vigilanza sui contratti pubblici (ora Autorità Nazionale Anticorruzione ANAC) per l'iscrizione nel casellario informatico per falsa dichiarazione o falsa documentazione con la conseguente esclusione da tutte le gare pubbliche (anche procedure negoziate) e dagli affidamenti di subappalto per un anno, ai sensi dell'art. 80, comma 12 del D.Lgs. n. 50/2016. pagina 7 di 7

8 Oggetto: SELEZIONE DELLE CANDIDATURE DI SOGGETTI ESECUTORI DI LAVORI PUBBLICI DA INVITARE AD APPOSITA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL ART. 36 DEL D.LGS N. 50 SCHEDA AMMINISTRATORI e DIRETTORI TECNICI soggetti di cui all art. 80 c. 3 del D.Lgs. 50/2016 Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) residente in via n Codice fiscale in qualità di Socio (di società in nome collettivo) Socio accomandatario (di società in accomandita semplice) Amministratore munito di potere di rappresentanza (di altro tipo di società o consorzio) Direttore tecnico (se persona diversa dal legale rappresentante o dai soggetti di cui sopra) della ditta: Sede Legale: Città Codice fiscale conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R n 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47, comma 2, del medesimo decreto, Ai sensi dell art. 80, comma 1 del D.Lgs 50/2016, D I C H I A R A CHE NEI PROPRI CONFRONTI non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all articolo 2635 del codice civile; pagina 1 di 2

9 c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione. Oppure, che sono state emesse condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.c.,, per uno dei seguenti reati di cui all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g): ELENCO SENTENZE/DECRETI Sentenza Decreto n. del Sentenza Decreto n. del Non devono essere indicate le condanne quando il relativo reato è stato depenalizzato, ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione, ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero in caso di revoca della condanna medesima. lì, timbro e firma Allegata fotocopia del documento di identità del firmatario N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall art. 38, c. 3, del D.P.R n In mancanza del documento d identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato. Avvertenza sui controlli Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsità di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: a) decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; b) denuncia all'autorità giudiziaria per falso; c) denuncia all'autorità di Vigilanza sui contratti pubblici (ora Autorità Nazionale Anticorruzione ANAC) per l'iscrizione nel casellario informatico per falsa dichiarazione o falsa documentazione con la conseguente esclusione da tutte le gare pubbliche (anche procedure negoziate) e dagli affidamenti di subappalto per un anno, ai sensi dell'art. 80, comma 12 del D.Lgs. n. 50/2016. pagina 2 di 2

10 Oggetto: SELEZIONE DELLE CANDIDATURE DI SOGGETTI ESECUTORI DI LAVORI PUBBLICI DA INVITARE AD APPOSITA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL ART. 36 DEL D.LGS N. 50 SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) residente in via n Codice fiscale in qualità di ex Socio (di società in nome collettivo) Socio accomandatario (di società in accomandita semplice) Amministratore munito di potere di rappresentanza (di altro tipo di società o consorzio) Direttore tecnico della ditta: Sede Legale: Città Codice fiscale conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R n 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 46 del medesimo decreto, D I C H I A R A di essere cessato dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto e che: NEI PROPRI CONFRONTI non è stata pronunciata : sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (le due caselle sono alternative barrare quella interessata) è/sono stata/e pronunciata/e : la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta,

11 ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18: ELENCO SENTENZE/DECRETI Sentenza Decreto n. del Sentenza Decreto n. del Avvertenze Per non correre il rischio di omettere la dichiarazione di eventuali condanne subite, con particolare riferimento a quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione, si consiglia di acquisire preventivamente presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "Visura", ai sensi dell'art.33 D.P.R , n. 313, in luogo del Certificato del casellario giudiziale. Si fa presente che tale ultimo documento, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (ai sensi dell'art.689 c.p.p. e ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 313/2002), non riporta tutte le condanne subite. Ai sensi dell'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, il soggetto dichiarante non deve dichiarare le condanne relative a reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. lì, timbro e firma Allegata fotocopia del documento di identità del firmatario. N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall art. 38, c. 3, del D.P.R n In mancanza del documento d identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato. Avvertenza sui controlli Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsità di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: a) decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; b) denuncia all'autorità giudiziaria per falso; c) denuncia all'autorità di Vigilanza sui contratti pubblici (ora Autorità Nazionale Anticorruzione ANAC) per l'iscrizione nel casellario informatico per falsa dichiarazione o falsa documentazione con la conseguente esclusione da tutte le gare pubbliche (anche procedure negoziate) e dagli affidamenti di subappalto per un anno, ai sensi dell'art. 80, comma 12 del D.Lgs. n. 50/2016.

12 Oggetto: SELEZIONE DELLE CANDIDATURE DI SOGGETTI ESECUTORI DI LAVORI PUBBLICI DA INVITARE AD APPOSITA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL ART. 36 DEL D.LGS N. 50 SCHEDA IN LUOGO AMMINISTRATORI CESSATI Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) residente in via n in qualità di (indicare la carica ricoperta) della ditta: Sede Legale: Città Codice fiscale conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R n 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 47 e 48 del medesimo decreto, D I C H I A R A che Il/la Sig./Sig.ra nato/a il / / a ( ) residente a ( ) in via n. Codice fiscale ha ricoperto la carica di: Socio (di società in nome collettivo) Socio accomandatario (di società in accomandita semplice) Amministratore munito di potere di rappresentanza (di altro tipo di società o consorzio) Direttore tecnico della società suindicata fino alla data del / /, risultando ora cessato; D I C H I A R A Che lo stesso risulta irreperibile a questa ditta; Che lo stesso risulta impedito alla compilazione e sottoscrizione della dichiarazione; Che lo stesso non vuole rendere e sottoscrivere il modello Scheda amministratori cessati ; pagina 1 di 3

13 e pertanto, relativamente alla dichiarazione di cui all art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, che dovrebbe essere resa dai soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto, D I C H I A R A in luogo del medesimo e per quanto a propria conoscenza ai sensi dell art. 47, comma 2, del DPR n. 445/2000 non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346- bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all articolo 2635 del codice civile; frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione. Oppure, che sono state emesse condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.c., per uno dei seguenti reati di cui all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g): ELENCO SENTENZE/DECRETI Sentenza Decreto n. del Sentenza Decreto n. del pagina 2 di 3

14 Avvertenze Per non correre il rischio di omettere la dichiarazione di eventuali condanne subite, con particolare riferimento a quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione, si consiglia di acquisire preventivamente presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "Visura", ai sensi dell'art.33 D.P.R , n. 313, in luogo del Certificato del casellario giudiziale. Si fa presente che tale ultimo documento, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (ai sensi dell'art.689 c.p.p. e ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 313/2002), non riporta tutte le condanne subite. Ai sensi dell'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, il soggetto dichiarante non deve dichiarare le condanne relative a reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. lì, timbro e firma Allegata fotocopia del documento di identità del firmatario N.B. La dichiarazione può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall art. 38, c. 3, del D.P.R n In mancanza del documento d identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato. Avvertenza sui controlli Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsità di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: a) decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; b) denuncia all'autorità giudiziaria per falso; c) denuncia all'autorità di Vigilanza sui contratti pubblici (ora Autorità Nazionale Anticorruzione ANAC) per l'iscrizione nel casellario informatico per falsa dichiarazione o falsa documentazione con la conseguente esclusione da tutte le gare pubbliche (anche procedure negoziate) e dagli affidamenti di subappalto per un anno, ai sensi dell'art. 80, comma 12 del D.Lgs. n. 50/2016. pagina 3 di 3