Allegato A Fac-simile

Transcript

1 Allegato A Fac-simile ALL'ULSS N. 7 Via Lubin, PIEVE DI SOLIGO (TV) PROCEDURA NEGOZIATA PER LA CONTRAZIONE DI LEASING FINANZIARIO FINALIZZATO ALL ACQUISTO DI BENE IMMOBILE DENOMINATO EX ENEL SITO IN CONEGLIANO DA ADIBIRE A SEDE DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO SUD - (CIG F9) ISTANZA PER AMMISSIONE A GARA D APPALTO 1) Il sottoscritto nato a il Codice Fiscale in qualità di titolare, legale rappresentante, procuratore, altro (specificare) dell'impresa con sede legale in Prov. CAP Via/Piazza N. e sede amministrativa in Prov. CAP Via/Piazza N. Partita IVA C.F. Codice di attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria: Codice Ditta INPS Sede di Codice Ditta INAIL Sede di N. dipendenti occupati nell azienda C.C.N.L. Applicato - L'Impresa dichiara di applicare il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro, stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, del seguente settore: chiede di partecipare alla gara in oggetto come: (barrare la casella che interessa): a) impresa singola b) Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario di concorrenti (art. 34, comma

2 1, lett. d) ed e) del D.Lgs.n. 163/2006): costituito costituendo e di partecipare alla presente gara congiuntamente alle seguenti imprese: mandante mandataria mandante mandataria mandante mandataria c) Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane (art. 34, comma 1, lett. b) Il Consorzio, ai sensi di quanto stabilito dall'art. 37, comma 7, del D.Lgs.n. 163/2006, concorre con le seguenti imprese consorziate: d) Consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) Il Consorzio, ai sensi di quanto stabilito dall'art. 36, comma 5, del D.Lgs.n. 163/2006, concorre con le seguenti imprese consorziate:

3 e) GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico) Inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: 2) che i soggetti muniti di poteri di rappresentanza attualmente in carica (titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di IMPRESA INDIVIDUALE; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE; amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico, ove presente, o socio unico, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di ALTRO TIPO DI SOCIETA' O CONSORZIO) sono i seguenti: Nome Cognome Qualifica Data e luogo di nascita Residenza Procura della repubblica competente per carichi pendenti 3) che i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di IMPRESA

4 INDIVIDUALE; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE; amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico, ove presente, o socio unico, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di ALTRO TIPO DI SOCIETA' O CONSORZIO), sono i seguenti: Nome Cognome Data e luogo di nascita Carica Sociale 4) che la su indicata impresa è iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di con il Numero REA in data (indicare equivalente registro professionale per le Imprese di altro Stato dell U.E.), per l attività competente; 5) la/e seguente/i iscrizione/i agli albi ex art. 13 o 64 del D.lgs. 385/1993 e possesso dell autorizzazione all attività bancaria ex art. 14 o iscrizione nell elenco speciale di cui all art. 107 del D.Lgs. 385/1993. I concorrenti dei Paesi membri dovranno possedere iscrizioni ad albi analoghi; 6) l inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare e di divieto alla stipulazione dei contratti previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006, e successive modifiche ed integrazioni, e più precisamente: a) che il soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della Legge n. 575/1965; l esclusione ed il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se

5 si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; c) che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l esclusione ed il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti : del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione ed il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima: (barrare la casella che interessa) nei confronti del dichiarante e dei soggetti di cui al punto 2 (soggetti muniti di poteri di rappresentanza attualmente in carica), ovvero che nei confronti del dichiarante e dei soggetti di cui al punto 2 (soggetti muniti di poteri di rappresentanza attualmente in carica) sono state pronunciate le seguenti sentenze/decreti: Cognome/nome Condanna in data per il reato di ex art. c.p.p. Cognome/nome Condanna in data per il reato di ex art. c.p.p.

6 Cognome/nome Condanna in data per il reato di ex art. c.p.p. nei confronti dei soggetti di cui al punto 3 (soggetti muniti di poteri di rappresentanza cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara), ovvero che nei confronti dei soggetti di cui al punto 3 (soggetti muniti di poteri di rappresentanza cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) sono state pronunciate le seguenti sentenze/decreti: Cognome/nome Condanna in data per il reato di ex art. c.p.p. Cognome/nome Condanna in data per il reato di ex art. c.p.p. Cognome/nome Condanna in data per il reato di ex art. c.p.p. ma che l'impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata ; ATTENZIONE: Dichiarare TUTTE le condanne subite COMPRESE quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Non devono essere dichiarate le condanne quando il reato sia stato depenalizzato ovvero le condanne per le quali sia intervenuta la riabilitazione, o quando il reato sia stato dichiarato dopo la condanna, o dopo la revoca della condanna stessa. d) che non hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa;

7 e) che non hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non hanno commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non hanno commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che non hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, del D. Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; i) che non hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; j) che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12 marzo 1999, n. 68, in quanto il numero di dipendenti occupati presso l'azienda è (barrare la casella che interessa ed eventualmente specificare): - inferiore a 15; - pari o superiore a 15 e inferiore a 35 ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio 2000; - pari o superiore a 15, ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall'articolo 17 della legge n. 68/99; - specificare eventuali altre cause di non soggezione all'obbligo: k) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D. Lgs. 81/2008;

8 l) (da rendersi anche se il concorrente, per l'attività che dichiara di svolgere, non sia in possesso di SOA) che non è iscritto nel casellario informatico istituito presso l'autorità per la vigilanza sui contratti pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m) che i soggetti di cui alla precedente lettera b) non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;non sussiste la situazione sopra descritta; sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 ma ne hanno denunciato i fatti all'autorità giudiziaria; che (barrare la casella di interesse): non si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, con alcun soggetto partecipante alla presente procedura, e ha formulato l'offerta autonomamente; non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti con cui si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, e ha formulato l'offerta autonomamente; si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato autonomamente l offerta, con indicazione del/i concorrente/i con cui sussiste tale situazione (dati identificativi della/e Impresa/e interessata/e):, e ha formulato l'offerta autonomamente; N.B.: In tal caso allegare, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta. 7) di accettare integralmente le condizioni specificate nel Disciplinare di gara, nel Capitolato speciale d'appalto e negli atti in essi richiamati;

9 8) di impegnarsi a mantenere ferma la propria offerta per 180 giorni dal termine ultimo per la presentazione delle offerte; 9) di aver tenuto conto delle particolari condizioni dei tempi e dei luoghi di lavoro, di riconoscere sufficienti per lo svolgimento del servizio i tempi e le modalità assegnati dal Capitolato speciale d'appalto, di aver attentamente esaminato e di ben conoscere tutti i documenti dell appalto; 10) di riconoscere espressamente la remunerabilità del prezzo offerto in sede di gara, precisando che nella formulazione del prezzo stesso si è tenuto conto dei costi del lavoro e della sicurezza; 11) (eventuale, in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia) che l'impresa si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3, del D.P.R. n. 633/1972 e comunicherà all'ulss n. 7, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge; NOTA BENE: per la forma di presentazione del presente documento: in caso di R.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito (art. 34, comma 1, lett. d), e) del D.Lgs. n. 163/2006); in caso di R.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti già costituito (art. 34, comma 1, lett. d), e) del D.Lgs. n. 163/2006); in caso di Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane (art. 34, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163/2006); in caso di Consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006; fare riferimento al disciplinare di gara. Infine, Il sottoscritto dichiara inoltre: di non partecipare alla gara simultaneamente in forma singola e in raggruppamento o in più di un raggruppamento; (Questa dichiarazione è resa solo se l'impresa partecipa in Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti costituendo): che l'impresa mandante, ai sensi dell'art. 37 del D.Lgs. 163/2006, in caso di aggiudicazione, si

10 impegna a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta qualificata nella presente istanza come capogruppo. La società capogruppo, impegnandosi fin d'ora ad accettare il mandato, stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; di autorizzare l'ulss n. 7 di pieve di Soligo a trasmettere tutte le comunicazioni, comprese quelle di cui all'art. 79, comma 5, al seguente numero di telefax: o indirizzo PEC: ; che il numero telefonico da contattare in caso di necessità è il seguente: ; che l'indirizzo di posta elettronica al quale verrà inviato l'avviso di emissione mandato di pagamento è il seguente: ; Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della L. 241/90.., lì. firma del Legale rappresentante... N.B.: La presente dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante della Ditta o da persona autorizzata ad impegnare la Società, mediante delega o procura o mandato d agenzia da allegare contestualmente in copia, deve essere altresì corredata da fotocopia semplice di valido documento di identità del sottoscrittore.