alla Provincia di Foggia Ufficio Ambiente via Telesforo, Foggia

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1 alla Provincia di Foggia Ufficio Ambiente via Telesforo, Foggia Domanda di autorizzazione alla costruzione e all'esercizio di linee ed impianti elettrici con tensione non superiore a Volt Ai sensi dell'articolo 4, comma 1, dell'articolo 5 e dell'articolo 6 della Legge Regionale 09/10/2008, n. 25 Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale di nascita Sesso (M/F) Luogo di nascita Cittadinanza Residenza Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Telefono casa Telefono cellulare Posta elettronica certificata (domicilio digitale) in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è una persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Codice Fiscale Partita IVA Telefono soggetto giuridico Posta elettronica certificata soggetto giuridico Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione il rilascio dell'autorizzazione alla CHIEDE costruzione ed esercizio di linee ed impianti elettrici con tensione non superiore a Volt variante delle linee e degli impianti esistenti che implica aumento della tensione di esercizio indicata nell'originaria autorizzazione originario Ente Tipo linea elettrica Bassa Tensione (BT) Potenza V Media Tensione (MT) Alta Tensione (AT) Tipo di cavo aereo sotterraneo

2 Lunghezza linea Breve descrizione dell'intervento Motivazione alla base dell'intervento riguardanti le seguenti particelle Proprietario Codice catastale Sezione Foglio Numero Mappa Interferenza con strade no si Strade interessate Tipo strada Numero strada Tratto Km Lato

3 Coordinate pali di sostegno (WGS84) Coordinata X Coordinata Y Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA di aver effettuato, a sua cura e spese, la pubblicazione, sul sito informatico della Regione, dell avviso di avvenuto deposito della domanda di autorizzazione ai sensi dell articolo 5, comma 7 della Legge Regionale 09/10/2008, n. 25 di aver effettuato, a sua cura e spese, la pubblicazione presso l'albo Pretorio dei Comuni interessati all'opera che le opere sono pienamente conformi alle previsioni del piano urbanistico di impegnarsi ad adempiere alle prescrizioni e condizioni che saranno stabilite nel decreto di autorizzazione di realizzare l opera nel rispetto delle vigenti norme in materia di costruzione degli impianti elettrici di aver ottemperato agli adempimenti di cui all articolo 5, comma 5 della Legge Regionale 09/10/2008, n. 25 Tipo linee e impianti linee e impianti AT nudi in aereo, in cavo aereo e in cavo interrato non superiore ai V, pertanto allega copia del parere ARPA linee e impianti MT linea in conduttori nudi in aereo inferiore a V, pertanto allega autocertificazione tecnica superiore a V, pertanto allega copia del parere ARPA cabina di trasformazione MT/BT inferiore a V, pertanto allega autocertificazione tecnica superiore a V, pertanto allega copia del parere ARPA che la seguente marca da bollo è stata annullata per la presentazione della domanda Numero seriale marca da bollo di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata

4 che per la realizzazione dell'opera sono necessari i seguenti pareri/nulla osta/autorizzazioni Comune Ministero dello Sviluppo Economico - settore Telecomunicazioni Soprintendenza dei beni ambientali architettonici artistici sotorici della Puglia Soprintendenza archeologica della Puglia Regione Puglia - area Politiche per lo Sviluppo Rurale Servizio Foreste

5 Regione Puglia - area Politiche per lo Sviluppo Economico, Lavoro e Innovazione settore Attività estrattive Ministero dello Sviluppo Economico - dipartimento per l'energia DGERM UNIMIG Comando militare Esercito Puglia SM - ufficio Affari Generali II Comando delle Forze di Difesa SM Comando III Regione Aerea Aeronautica Militare

6 Comando logistico Aeronautica Militare Comando in capo dipartimento Marina Militare dello Ionio e del Canale d'otranto il tecnico incaricato Titolo Cognome Nome Codice Fiscale di nascita Sesso (M/F) Luogo di nascita Cittadinanza Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione Studio Professionale Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Telefono studio Telefono cellulare Posta elettronica certificata (domicilio digitale) Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) documentazione tecnica (piano tecnico delle opere da costruire, corografia dell'area in scala non inferiore a 1: e relazione tecnica illustrativa) copia del parere/nulla osta/autorizzazione osta ottenuto autocertificazione tecnica copia del parere ARPA copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare) Informativa sul trattamento dei dati personali (ai sensi del Regolamento Comunitario 27/04/2016, n. 2016/679 e del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196) dichiaro di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet dell'amministrazione destinataria, titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all'atto della presentazione dell'istanza. Luogo Il dichiarante