PROGRAMMA D INIZIATIVA COMUNITARIA L.E.A.D.E.R. + Gruppo di Azione Locale Consorzio G.A.L. Partenio Taburno Valle Caudina

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1 DOMANDA DI CANDIDATURA ALLE SELEZIONI per l ammissione di n. 15 partecipanti ai Accompagnatore dei sentieri naturalistici Misura 5 Miglioramento dell ambiente competitivo a sostegno dello sviluppo rurale Intervento H4 del PSL Itinerari Enogastronomici in Contesti Naturali di Pregio Delibera di G.R. n 2326 del18/07/03 Delibera del C.d.A. del Consorzio G.A.L. Partenio Taburno-Valle Caudina del 29/06/2005 A. DATI ANAGRAFICI COGNOME E NOME : DATA E LUOGO DI NASCITA: DOMICILIO : RESIDENZA : CODICE FISCALE : ETA TELEFONO : CELLULARE : FAX: POSIZIONE MILITARE : da assolvere assolto esonerato B. STUDI E FORMAZIONE B.1 DIPLOMA DI SCUOLA SUPERIORE CONSEGUITO PRESSO L ANNO CON VOTAZIONE B.2 UNIVERSITA CORSO DI LAUREA IN UNIVERSITA DI (barrare con una X): E iscritto ma non ha ancora terminato Ha conseguito il diploma di laurea ANNO DI ISCRIZIONE ANNO E MESE DI LAUREA VOTAZIONE DI LAUREA INDIRIZZO DI LAUREA MATERIA E TITOLO DELLA TESI :

2 B.3 DOTTORATO DI RICERCA O SPECIALIZZAZIONI POST-LAUREA: B.4 PERCORSI FORMATIVI (Corso di formazione professionale/seminario/master) B.5 ABILITAZIONE ALL ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI: B.6 ISCRIZIONE AD ALBI ED ORDINI PROFESSIONALI: B.7 CONOSCENZE DELLE LINGUE STRANIERE (barrare con una X): INGLESE fluente buono scolastico ALTRA fluente buono scolastico ALTRA fluente buono scolastico B.8 CONOSCENZE INFORMATICHE (barrare con una X): Pacchetto Office (Word, Excel, Access, Power Point) sufficiente buono ottimo Internet sufficiente buono ottimo Posta elettronica sufficiente buono ottimo

3 C. ESPERIENZE DI LAVORO C.1 LAVORO DIPENDENTE: COMMITTENTE DAL AL ATTIVITA SVOLTA COMMITTENTE DAL AL ATTIVITA SVOLTA C.2 LIBERA PROFESSIONE, LAVORO AUTONOMO: DAL AL DESCRIZIONE ATTIVITA C.3 IMPRENDITORE, ARTIGIANO: DURATA DESCRIZIONE ATTIVITA DURATA DESCRIZIONE ATTIVITA D. INTERESSI E OCCUPAZIONI NEL TEMPO LIBERO D. 1

4 E. MOTIVAZIONI ALLA BASE DELL INIZIATIVA E DELLA DOMANDA E. 1 Allego la seguente documentazione, debitamente controfirmata : - fotocopia di un valido documento di riconoscimento; - dichiarazione sostitutiva di certificazione. Dichiaro di aver preso atto delle condizioni indicate nel bando e certifico che le informazioni testè riportate corrispondono al vero. Autorizzo al trattamento dei dati personali qui riportati ai sensi della legge 675/96., lì Firma del candidato Ai sensi della Legge 675/96 si informa che i dati forniti saranno trattati dall Ente per le finalità connesse alla selezione ed eventualmente alla successiva partecipazione all attività formativa. Il titolare del trattamento dei dati in questione è il CIPAT.

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art D.P.R 445 del 28/12/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a il e residente a in via n, cap. prov. consapevole delle conseguenze civili e penali in cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. del 28/12/2000 DICHIARA di essere residente in uno dei seguenti comuni: Apollosa Arpaise Campoli del M.T. Castelpoto Cautano Ceppaloni Chianche Frasso Telesino Melizzano Montefusco Petruro Irpino Pietrastornina Santa Paolina Sant Angelo a Scala Solopaca Summonte Tocco Caudio Torrecuso Torrioni Tufo Vitulano di essere nella seguente posizione agli effetti militari ; di essere disoccupato/a dal ; di essere in cerca di prima occupazione;, lì FIRMA Ai sensi della Legge 675/96 si informa che i dati forniti saranno trattati dall Ente per le finalità connesse alla selezione ed eventualmente alla successiva partecipazione all attività formativa. Il titolare del trattamento dei dati in questione è il CIPAT.