DOMANDA DI ISCRIZIONE. Al Dirigente Scolastico del Primo Circolo Didattico di CASSINO

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE Parte riservata alla segreteria Prot.n. del Domanda n. Reg. Anno scolastico 2011/2012 Scuola Primaria Classe 1 a Richiesta Anticipo (solo per i nati entro il 30 aprile 2006) Al Dirigente Scolastico del Primo Circolo Didattico di CASSINO _l_ sottoscritt padre dell alunno CHIEDE per l A.S. 2011/2012 l iscrizione dell stess alla classe prima della Scuola Primaria. A tal fine Si impegna ad osservare il contratto formativo della scuola per quanto di propria competenza e a comunicare tempestivamente a questa Direzione l eventuale intenzione di cambiare scuola o ritirare l iscrizione. E altresì consapevole che non è ammessa la contemporanea iscrizione a scuole statali e/o private Si ricorda che la potestà genitoriale è esercitata da entrambi i genitori come ricordato dalla seguente nota. La previsione normativa contenuta nell art. 155 c. c., novellato dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54 stabilisce che: La potestà genitoriale è esercitata da entrambi i genitori. Le decisioni di maggiore interesse per i figli relative all istruzione, all educazione e alla salute sono assunte di comune accordo tenendo conto delle capacità, dell inclinazione naturale e delle aspirazioni dei figli. In caso di disaccordo la decisione è rimessa al giudice. Limitatamente alle decisioni su questioni di ordinaria amministrazione, il giudice può stabilire che i genitori esercitino la potestà separatamente. Cfr anche la nota del Dipartimento dell istruzione prot del 4 dicembre Qualora i genitori fossero separati occorre dichiarare l accettazione da parte di entrambi i genitori Data firma (madre) firma (padre) dichiara in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazione mendaci ai sensi e agli effetti dell Art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n DATI RELATIVI AL DICHIARANTE Di essere nato a (prov.) Il e di essere residente a (prov.) In Via n CAP Di essere padre dell alunn Recapiti telefonici: Abitazione Cell. Padre Cell. Madre Ufficio 1

2 2.DATI RELATIVI AL CONIUGE ( per la predisposizione delle liste elettorali) Cognome Nome nato a (prov.) Il e residente a (prov.) In Via n CAP padre dell alunn Recapiti telefonici: Abitazione Cell. Padre Cell. Madre Ufficio 3.DATI RELATIVI ALL ALUNNO L alunno (Cod.Fiscale) È nat a il È cittadino italiano altro (indicare nazionalità) ( Se straniero giunto in Italia nell anno ) Risiede a (prov.) Via n CAP con entrambi i genitori unico genitore affidatario tutore o altro Proviene dalla Scuola /Infanzia/Primaria di Via n Prov. dove ha frequentato la classe Sez. Lingue Straniere studiate E stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie SI NO 4.DATI RELATIVI AL NUCLEO FAMILIARE La propria famiglia oltre all alunn è composta da: Firma di autocertificazione (Leggi: 15/98-127/97-131/98) da apporre al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola Firma addetto Ufficio Segreteria Primo Circolo di CASSINO (Sig.ra ) 2

3 _l_ sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.lgs 30/06/03 n 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali artt.20,21,95). Firma 5.ALTRE DICHIARAZIONI _l_ sottoscritt, genitore dell alunn nat a il iscritto alla classe per l anno scolastico 2011/2012 dichiara 3. di aver ricevuto in data odierna l informativa prevista dal D.lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali attraverso consegna del relativo documento comprensivo degli allegati (artt. 7,24,73 del D.lgs 196/03). 2 di aver ricevuto e sottoscritto, in data odierna, il patto di corresponsabilità (Art. 3 DPR 235/2007) Firma Allegato A Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2011/2012 _l_ sottoscritt padre dell alunno Preso atto che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2); Consapevole che la scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso nei casi in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica; CHIEDE 3

4 Che _l_ figli SI AVVALGA dell insegnamento della religione cattolica Che _l_ figli NON SI AVVALGA dell insegnamento della religione cattolica ( la scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa ) Firma del genitore o di chi esercita la patria potestà Allegato A 1 Modulo integrativo per le scelte degli alunni che non si avvalgono dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2011/2012 _l_ sottoscritt padre dell alunno Consapevole che la scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso nei casi in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, in alternativa all insegnamento della religione cattolica, chiede per _l_ propri_ figli_ la seguente opzione: ( la scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa ) Libera attività di studio e/o di ricerca con la sorveglianza o assistenza del personale docente ingresso posticipato o uscita anticipata alla/dalla scuola (qualora le condizioni lo permettono) Firma del genitore o di chi esercita la patria potestà Allegato B OFFERTA FORMATIVA SCUOLA PRIMARIA A.S. 2011/2012 l_ sottoscritt padre dell alunno 4

5 DICHIARA Di essere consapevole che l offerta formativa indifferenziata per tutte le classi e è la seguente: TEMPO SCUOLA 24 ORE SETTIMANALI(preferenza subordinata alla presenza di un numero di domande che consenta la formazione di una classe) TEMPO SCUOLA 27 ORE SETTIMANALI TEMPO SCUOLA FINO A 30 ORE SETTIMANALI( preferenza subordinata alla disponibilità di organico/servizi) SCELTA OPZIONI ( per le tre ore facoltative) laboratorio di lettura/teatrale laboratorio di approfondimento logico/matematico/scientifico laboratorio artistico/musicale laboratorio storia e documentazione storica locale TEMPO SCUOLA 40 ORE SETTIMANALI : TEMPO PIENO ( preferenza subordinata alla disponibilità di organico/servizi) PROPOSTE OFFERTA FORMATIVA AGGIUNTIVA CON CONTRIBUTO DELLE FAMIGLIE Corsi pomeridiani di inglese con docenti di madre-lingua Corsi pomeridiani di laboratorio musicale Corsi pomeridiani di laboratorio teatrale I corsi indicati verranno attivati se si avrà un numero adeguato di richieste Altro (specificare) Firma del genitore o di chi esercita la patria potestà 5

6 Allegato C LIBERATORIA PUBBLICAZIONE IMMAGINI, VOCI, ELABORATI, NOMI DEI MINORI D.lgs. 196/03 i sottoscritti genitori (Cognome e nome di entrambi) dell alunno nato a (prov. ), il DICHIARANO di essere stati informati che nel corso della documentazione di particolari attività didattiche svolte nella scuola (recite, TG ragazzi, saggi di fine anno, escursioni, viaggi di istruzione, manifestazioni sportive, giornalino scolastico, cartelloni ecc.) saranno realizzati filmati, fotografie, testi, cartelloni, CD Rom per valorizzare e rendere visibile il lavoro degli alunni. RILASCIANO IL PROPRIO CONSENSO ai sensi del D.lgs 196/03, a divulgare nome, cognome ed eventuali immagini, voci, elaborati, del predetto minore, il tutto relativo al contesto dell attività didattica esercitata nell ambito scolastico, con rinuncia ora e in futuro, ad ogni compenso per qualsiasi titolo o ragione. La divulgazione autorizzata potrà essere sviluppata su supporto cartaceo, audiovisivo o telematico. Tale autorizzazione si intende gratuita e valida tutto il periodo di permanenza nelle scuole dell Istituto, salvo diversa disposizione. I GENITORI DELL ALUNNO (o chi ne fa le veci) FIRME: padre Data, madre tutore 6

7 Allegato D DELEGHE PER PARTICOLARI ESIGENZE (TERMINE LEZIONI E/O USCITE ANTICIPATE) l_ sottoscritt padre dell alunno iscritto alla scuola di classe CHIEDE che _l_ figli_ per l uscita da scuola al termine delle lezioni e/o per eventuali uscite anticipate venga affidato, oltre all altro genitore, esclusivamente alle seguenti persone maggiorenni: 1. Cognome e nome Data di nascita Tipo documento N documento Tel. 2. Cognome e nome Data di nascita Tipo documento N documento Tel. 3. Cognome e nome Data di nascita Tipo documento N documento Tel. MISURE DI PREVENZIONE Allergie alimentari SI NO Altre allergie o patologie SI NO Attenzioni e precauzioni richieste RICHIESTA SERVIZI 1. SERVIZIO TRASPORTO SI (ditta orario arrivo/partenza: ) NO 2. SERVIZIO PRE-SCUOLA: per esigenze di trasporto SI NO Dalle.. alle. Attivo dalle ore 7.45 per esigenze di lavoro SI NO 3. SERVIZIO POST-SCUOLA per esigenze di trasporto SI NO Attivo fino alle per esigenze di lavoro SI NO Dalle.. alle. DOCUMENTAZIONI ALLEGATE SENTENZA DI SEPARAZIONE (in caso di separazione dei genitori) SI NO VERBALE DI AFFIDAMENTO (in caso di tutela dei minori) SI NO CERTIFICATO MEDICO SI NO CERTIFICATO DI LAVORO DEI GENITORI SI NO Data, Firma 7

8 AUTORIZZAZIONE AD USCITE DIDATTICHE SUL TERRITORIO A PIEDI O CON SCUOLABUS COMUNALE l_ sottoscritt padre dell alunno iscritto alla scuola di classe A U T O R I Z Z A _l_ propri_ figli_ a partecipare alle uscite fuori dell edificio, per esercitazioni didattiche o visite guidate nell ambito del Comune o zone limitrofe, a piedi o con gli scuolabus, sotto la sorveglianza del personale addetto. Il sottoscritto si impegna a responsabilizzare il/la proprio/a figlio/a ad un comportamento particolarmente attento e corretto in queste occasioni, affinché l alunno/a si attenga scrupolosamente alle istruzioni degli accompagnatori. FIRMA RICHIESTE VARIE l_ sottoscritt padre dell alunno iscritto alla scuola di classe CHIEDE Che venga inserito in una classe insieme al bambino/a ( se ne terrà conto se possibile e solo se la richiesta è reciproca ) 8