PROPOSTA N Proposal N RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE Professional Indemnity Medici Chirurghi Doctors

Transcript

1 PROPOSTA N Proposal N RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE Professional Indemnity Medici Chirurghi Doctors IL PROPONENTE INFORMAZIONI GENERALI Proposer General Information COGNOME NOME RAGIONE SOCIALE Name Company name INDIRIZZO COMPLETO (VIA CITTA PROV. CAP) Full Address P. IVA Vat registration number Attività esercitata Activity Anno di inizio attività Activity Inception date Medico Doctor CODICE FISCALE Fiscal code Numero e Anno di iscrizione all Albo N. and Year of enrollment in the Professional Register INFORMAZIONI SUI SOGGETTI DA ASSICURARE Information about Proposers insured Numero iscrizione Cognome Nome Codice Fiscale Anno inizio attività N. of enrollment in Surname Name Fiscal Code Business Inception Date the Professional Register Anno iscrizione all Albo Year of enrollment in the Professional Register SEDISECONDARIE Subsidiary Offices Se lo Studio/Società ha anche sedi secondarie, precisare le località ove ciascuna è situata Please report the address of each subsidiary office, if any Via Street Città City CAP Postal code Prov. Province

2 Allergologia e Immulogia Clinica Allergology and Clinical Immunology Altro Andrologia Andrology Angiologia Angiology Audiologia E Foniatria Audiology and phoniatrics Dermatologia E Venereologia (Esclusa Medicina Estetica) Dermatology and Venereology, excluding aesthetic medicine Diabetologia e Malattie Metaboliche Diabetes and Metabolic diseases Ematologia Hematology Endocrinologia E Malattie Del Ricambio Endocrinology and Metabolic diseases Geriatria Geriatrics Igiene E Medicina Preventiva Preventive medicine and hygiene Malattie Dell'apparato Respiratorio/Pneumologia Respiratory diseases/pneumology Malattie Infettive Infectious diseases Medicina Del Lavoro compresa l attività di Medico Competente-Ispettore Sanitario Occupational medicine - Environmental Health Officer SPECIALIZZAZIONI: INDICARE TUTTE LE SPECIALIZZAZIONI ESERCITATE Please state all the specializations Medicina Dello Sport Sports medicine Specializzando (In Una Delle Branche Di Cui Sopra - Nei Primi Cinque Anni Di Iscrizione All'albo) Trainee (within first five years of professional registration) Medicina Fisica E Riabilitativa/Fisiatria Physical medicine and rehabilitation-physiatry Medicina Generale General Medicine Medicina Interna Internal Medicine Medicina Legale E Delle Assicurazioni Forensic Medicine Medico Generico O Di Base General Practitioner - Family Doctor Nefrologia Nephrology Neurologia E NeuroPsichiatria (Anche Infantile) Neurology and Neuro-Psychiatry (infant too) Patologia Clinica (esclusa effettuazione di analisi genetiche) Clinical Pathology, excluding genetic analysis Pediatra Di Libera Scelta Specialized Pediatric Diagnostics Pediatria (Esclusa Neonatologia E Rianimazione) Paediatricians (except for newborns and reanimation) Psichiatria Psychiatry Reumatologia Rheumatology Scienza Della Alimentazione/Dietologia Food Science/Dietetics Urologia Urology RISCHI A PATTUIZIONE ESPRESSA Special Conditions Le clausole di seguito elencate sono escluse dalla copertura assicurativa, salvo espresso patto contrario. Indicare la richiesta che si vuole esercitare (N.B. Se una casella è lasciata in bianco, la corrispondente voce è da considerarsi esclusa). Unless otherwise agreed, the following clauses are excluded from the insurance. Please select the requested extension. B C D E MEDICI FREQUENTATORI Doctor practitioner STRUTTURA Structure DANNI ALLE ATTREZZATURE DI LABORATORIO Damages laboratories equipment REPARTO Department PERDITE PATRIMONIALI FORMULA ESTESA (Sempre operante per Medicina Del Lavoro e per Medicina Legale e Delle Assicurazioni) Capital Loss Full formula MEDICINA DEL SERVIZIO DI EMERGENZA SANITARIA Emergency Medicine INFORMAZIONI SUL REGIME PROFESSIONALE Information on the professional system Attività libero-professionale Convenzionata S.S.N. Extra moenia Activity as indipendent doctor - Extra moenia contracted with NHS Attività ospedaliera (dipendente pubblico e altre forme di collaborazione) Public hospital or other public body activity Struttura pubblica o privata Hospital/Public or private body

3 Massimale Limit MASSIMALE DI COPERTURA RICHIESTO, FRANCHIGIA OPERANTE E RETROATTIVITA Requested limit deductible and retroactivity Franchigia Deductible Retroattività Retroactivity INFORMAZIONI PRECEDENTI ASSICURATIVI Information about previous policies Il proponente, negli ultimi 5 anni, ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio? Has the proposer been insured, in the last five years, for this type of risk? Compagnia Insurance Company NO No SI Yes Data di inizio Inception Date Massimale Limit of Indemnity Premio pagato Premium Data di scadenza Expiry Date Retroattività Retroactivity N. di anni di copertura precedente continua N of years of continuous cover Sono mai state rifiutate coperture assicurative? Has any Insurer ever refused this risk? Se si fornire dettagli If yes please provide details Contratti Ancora In vigore Contracts still in force NO No SI Yes INFORMAZIONI EVENTUALI PRECEDENTI SINISTRI Information about claims Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni, anche se non notificate all Assicuratore? Has the Proposer settled or received request of indemnification, in civil or criminal proceedings for omissions or professional negligence in the last 5 (five) years, even if not notified yet to the Insurer? Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all Assicuratore? Is the Proposer aware of fact or circumstances from which may arise request of indemnification for professional negligence, error or omission or civil or criminal proceedings, even if not notified yet to the Insurer? Data Evento Claim Date Se si fornire dettagli If yes please provide details Descrizione Evento Claim Description Stato del Sinistro Claim Status

4 DICHIARAZIONE Declaration Proponente autorizzato alla firma della presente Proposta, dichiara: (I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made; (II) che le informazioni contenute nella presente Proposta corrispondono a verità e che (III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detta proposta e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare la presente Proposta anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata. Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione della presente PROPOSTA e riconosce che la sottoscrizione della presente proposta non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. The proponent declares: (I) to be aware that the policy is on claims made basis; (II) that the information provided in this proposal are fully true and (III) that no information was omitted and acknowledge that the Insurers are going to provide the relevant cover according to this proposal and the information provided. The proponent also declares to be entitled to fill this proposal on behalf of his associate/partners who have read and confirmed the information reported in this proposal. The proponent commits himself to promptly inform the Insurers of any changes of the information provided in this proposal and is aware that the signing of this proposal doesn t commit the Insurers to underwrite/accept the insurance cover. Nome e Cognome di chi firma in nome e per conto dei soggetti assicurati Name and Surname of the Proponent that sign this proposal on behalf of the professionals to be insured... Ruolo aziendale / Job position... Firma / Signature... Data / Date...

5 INFORMATIVA DATI PERSONALI Chi Siamo Smaf Broker opera da oltre venti anni e con successo su tutto il territorio nazionale, offrendo al Cliente un servizio puntuale in tutte le fasi : consulenza, amministrazione, revisione ed emissione di contratti assicurativi. Grazie all esperienza e ad un team affiatato, forniamo servizi che accrescono il successo dei nostri Clienti, fieri di diventare, in tal modo, il loro principale punto di riferimento e la loro garanzia di stabilità. I nostri Clienti si rivolgono a noi per l'efficienza e le competenze altamente qualificate, oltre che per la massima qualità del servizio. Il nostro principale obiettivo è quello di garantire il successo e la crescita professionale del Cliente, prendendoci cura, inoltre, di ogni tipo rischio che possa coinvolgere persone, amici a quattro zampe e cose che amiamo. Informativa privacy Informativa resa ai sensi degli art del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR General Data Protection Regulation) Il Reg. UE n. 379/2016 disciplina la materia della protezione delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali: ai sensi degli art. 13 e 14 della sopra menzionata normativa, dunque, la Smaf Broker srl. (di seguito per brevità il Broker), in qualità di Titolare del Trattamento provvederà all utilizzo dei dati secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza. Titolare del Trattamento Titolare del trattamento è la Smaf Broker srl. con sede legale in Roma, Via A. Gallonio Roma. Gli estremi identificativi dei soggetti responsabili del trattamento cui è possibile rivolgersi per esercitare i diritti di cui all art. 12 e/o per eventuali chiarimenti sono agevolmente accessibili presso la sede legale del Titolare, su internet al sito ed alla casella di posta elettronica: info@smafbroker.it Conferimento dei Dati I dati personali possono essere raccolti dal Broker direttamente presso la Clientela, all atto del conferimento del mandato, della richiesta di quotazioni e/o dell emissione di contratti. In alcuni casi i dati possono altresì essere raccolti presso Terzi: ad esempio, in seguito a operazioni disposte da altri soggetti a credito o debito del Cliente, oppure nel caso in cui il Broker acquisisca tali dati da soggetti esterni ai fini di informazioni necessarie al corretto espletamento della sua attività. I dati vengono trattati nel rispetto della normativa vigente e degli obblighi di tutela e di riservatezza previsti dal Reg. UE 679/2016. Pertanto, tutte le informazioni da Lei forniteci saranno controllate e protette tramite appropriate misure di sicurezza. Dati "sensibili"? Le precisiamo che la nostra Società di Brokeraggio non richiede di norma ai propri Clienti l indicazione di dati definiti "sensibili". Può tuttavia accadere che, in relazione a specifiche operazioni o prodotti richiesti dal Cliente come l attivazione di polizze assicurative sulla persona (ad esempio polizze vita, polizze infortuni, polizze malattia, e/o rimborso spese mediche, anche realizzate in forma di contratto cumulativo e/o di Convenzione, ecc.), oppure per la corretta gestione di sinistri occorsi al Cliente stesso, così come previsto nell Accordo, il Broker ottenga alcuni dati c.d. "sensibili". Per il trattamento di tali dati la legge richiede una specifica approvazione, che troverà nella dichiarazione di consenso allegata. Finalità del trattamento cui sono destinati i dati a) Gestione dei rapporti con la Clientela (ad esempio acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto e/o esecuzione di operazioni sulla base degli obblighi derivanti dal contratto stesso) ed espletamento dell attività di cui alla Legge 792/84, consistente nell attività di intermediazione con imprese di assicurazione o riassicurazione, svolta nell interesse esclusivo del cliente e solo a seguito di Suo incarico e/o richiesta. b) Finalità connesse agli obblighi previsti da leggi, regolamenti e normative comunitarie, nonché da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate e da organi di vigilanza e controllo quali IVASS, Agenzia delle Entrate, Ministero dell Economia e delle Finanze, Ministero dello Sviluppo Economico e/o qualsivoglia altra Pubblica Autorità che lo richiedesse per espresse disposizioni e/o finalità di legge, quali a mero titolo di esempio, normative sull antiriciclaggio e disposizioni dell Autorità di Vigilanza sulle Assicurazioni. c) Il trattamento per ricerche di mercato e/o finalità di natura promozionale. I dati personali non sono soggetti a diffusione ma potranno essere soggetti, nell espletamento delle attività del Broker, a comunicazione a qualsiasi Autorità nazionale ed internazionale per le finalità previste dalla legge (Ministeri, Motorizzazione Civile, Ospedali, Casellari infortuni, Ufficio Cambi, Autorità di Vigilanza e Autorità giudiziaria di ogni ordine e grado, etc.), ad organismi associativi (Ania, Aiba etc.) e ad altri rappresentanti del settore assicurativo e/o allo stesso collegati, quali a titolo puramente esemplificativo e non limitativo: broker, compagnie, agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali, autofficine, società di servizi a cui sono affidati la gestione e la liquidazione dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione. Sempre per il corretto espletamento delle attività di intermediazione assicurativa, i dati potranno quindi essere altresì trasferiti al di fuori del territorio italiano, sia in ambito UE che extra UE Si informa che, tenuto conto delle finalità del Trattamento come sopra illustrate e ferma la completa autonomia dell interessato, il conferimento di alcuni dati (come Codice fiscale, P.IVA, dati anagrafici etc.) è obbligatorio per lo

6 svolgimento dell attività di intermediazione del Broker e la loro mancata, parziale o inesatta comunicazione potrà avere come conseguenza inevitabile l impossibilità di svolgere l attività di cui sopra nonché l esecuzione degli adempimenti contrattuali previsti dal mandato. Ove il soggetto che conferisce i dati abbia un età inferiore ad anni 16 (sedici), il trattamento sarà lecito soltanto se e nella misura in cui il consenso verrà prestato o autorizzato dal titolare della responsabilità genitoriale, del quale verranno acquisiti i dati identificativi e copia dei documenti di riconoscimento. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento dei dati personali avviene, mediante strumenti manuali, informatici ed elettronici, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, nel rispetto delle misure organizzative, fisiche e logiche previste dalle disposizioni vigenti. Società Terze cui i dati possono essere comunicati Per lo svolgimento della sua attività, il Broker, si rivolge anche a Società esterne, che svolgono attività strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti tra Broker e Cliente; il trattamento dati effettuato da tali società ha le seguenti finalità: effettuare elaborazioni necessarie all esecuzione di disposizioni ricevute dalla Clientela; gestire reti informatiche per consentire l esecuzione di operazioni o servizi richiesti dal Cliente, quali servizi di pagamento, servizi di esattoria e trasferimento dati, ecc.; consentire la rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza; predisporre, stampare, imbustare e consegnare le comunicazioni alla Clientela. Ne consegue che, senza il consenso dell interessato alla comunicazione dei dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, il Broker potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze di sinistri. Elenco delle società esterne Un elenco dettagliato delle società esterne che svolgono le attività sopra indicate è agevolmente disponibile presso la Direzione del Broker. Precisiamo che tali società effettueranno autonomamente, in qualità di "titolari" ai sensi del Reg. UE 679/2016, il trattamento dei dati ad esse comunicati dal Broker. Diritti dell Interessato La informiamo, inoltre, che potrà esercitare i diritti contemplati dal Regolamento UE 679/2016 scrivendo un a info@smafbroker.it. Potrà pertanto chiedere di avere conoscenza dell origine dei dati nonché la logica e le finalità del Trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati stessi; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. Sono infine garantiti il diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca, il diritto alla portabilità dei dati e la possibilità di proporre reclamo all autorità di controllo (Garante della Privacy).