Assicurazione per Amministratori o Dipendenti di Società o Enti Pubblici Insurance for Administrators or Employee of Local Authorities

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1 Assicurazione per Amministratori o Dipendenti di Società o Enti Pubblici Insurance for Administrators or Employee of Local Authorities Proposta di Assicurazione Proposal Form AVVISO IMPORTANTE / IMPORTANT WARNING (1) POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE CLAIMS MADE BASIS La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre i reclami avanzati per la prima volta nei confronti dell Assicurato durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali l Assicurato venga a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun reclamo potrà essere avanzato ai termini della polizza stessa, anche se l evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza, eccetto quando sia operativa la Garanzia Postuma. This proposal form is in respect of a Third Party Liability Policy - Claims Made basis. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance. The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance, even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance, except where specified under Extended Declaration Period. 1. Dati Generali riguardanti l Assicurando/General information on the person to be insured: Nome/Name: Indirizzo/Address: Codice Fiscale/Fiscal Code: 2. L Assicurando ha avuto altre polizze di questo tipo?/has the person to be insured ever had insurance cover of this kind? Si No Se sì, specificare/if Yes, give details: Con quale Compagnia?/Name of Insurance Company: Per quale massimale?/limit of liability: Con quale scadenza?/expiry date: 3. Sono mai state rifiutate all Assicurando o annullate dagli Assicuratori coperture assicurative per questi rischi?/has the person to be insured ever had cover refused or cancelled by Insurers of these risks? Si No Se sì, specificare/if Yes, give details: Questionario RC Patrimoniale 2016 Pag. 1

2 4. Precisare se siano mai stati avanzati reclami nei confronti dell Assicurando sia pure relativamente a precedenti mandati: Please state whether any claims have ever been made against the person to be insured, even during previous mandates: Si No Se sì, specificare/if Yes, give details: 5. L Assicurando è a conoscenza di circostanze che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento? The person to be insured is aware of any circumstances which may give rise to a claim under the Policy? Si No Se sì, specificare/if Yes, give details: 6. Massimale richiesto (per Sinistro/Periodo Assicurativo)/Limit of liability requested (per Claim/Annum in the aggregate) 7. Dati sull Assicurando/Information on the Person to be insured: Funzione ricoperta Position Data di conferimento Date appointed Il sottoscritto dichiara quanto segue:/the undersigned declares that: DICHIARAZIONE/DECLARATION 1. tutte le risposte alle domande contenute nella presente proposta, DOPO ACCURATA INDAGINE, sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni AFTER HAVING MADE CAREFUL ENQUIRIES, the answers contained in this Proposal Form are, to the best of his/her knowledge, accurate and truthful 2. di aver letto e compreso le note informative riportate all inizio della proposta he/she has read and understood the informative note printed at the beginning of the Proposal Form 3. di, qualora si addivenga alla sottoscrizione della polizza, accettare che la Proposta medesima verrà presa come base per la stipula del contratto. In tal caso la proposta-questionario sarà allegata alla polizza divenendo parte integrante della stessa. if the Underwriters agree to the drawing up of the insurance contract he/she agrees that this Proposal Form will form the basis of the contract and will form a part of the Policy itself 4. che, in ogni caso, se tra la data della proposta e la data di emissione della polizza intervengono variazioni rispetto alle informazioni contenute nel questionario, accetta l obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime nonché il diritto degli Assicuratori di ritirare e/o modificare il preventivo e/o conferma di copertura. if, between the date of the Proposal and the date of issuance of the Policy, any circumstances alter the information contained in the Proposal Form, he/she agrees notify the same immediately to Insurers who shall have the right to withdraw or modify their quotation or confirmation of cover Data/Date: Firma/Signature: Questionario RC Patrimoniale 2016 Pag. 2

3 DICHIARAZIONE Dl CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI DA restituire firmata Preso atto dell informativa che ci è stata fornita ai sensi del Codice delta Privacy Acconsento/acconsentiamo - al trattamento dei dati personali comuni che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la società di intermediazione; - alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 6. a) e b) delta predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punta 1 lettera a) e b), della medesima informativa o obbligatori per legge; - al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 8 della predetta informativa con finalità di cui al punto 1. a) e b) DATI SENSIBILI Per quanta riguarda il trattamento di dati sensibili, eventualmente acquisiti dal Broker per l esecuzione delle operazioni e dei contratti indicati a titolo puramente esemplificativa e non esaustiva al punta 2. della predetta informativa, sempre nei limiti in cui essa sia strumentale alla specifica finalità perseguita dall operazione o dai servizi da me/noi richiesti e il loro eventuale trasferimento all estero. _ Acconsento/acconsentiamo _ Non acconsento/acconsentiamo PRODOTTI E SERVIZI DEL BROKER E SOCIETA FACENTI PARTE DEL GRUPPO Per quanta riguarda l invio da parte del Broker a da parte di società del gruppo di appartenenza di informazioni o materiale pubblicitaria riguardante prodotti o servizi del Broker stesso e delle società del gruppo a di compagnie di assicurazione o di altre società. _ Acconsento/acconsentiamo _ Non acconsento/acconsentiamo RICERCA Dl MERCATO E VERIFICA QUALITA DEL SERVIZIO OFFERTO Per quanta riguarda la comunicazione da parte del Broker a da parte di società del gruppo di appartenenza dei miei/nostri dati a società di ricerche di mercato e indagine al fine di verificare la qualità dei servizi e prodotti erogati dal Broker nonché in merito alla soddisfazione dei Clienti e il loro eventuale trasferimento all estero _ Acconsento/acconsentiamo _ Non acconsento/acconsentiamo

4 Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa Luogo e data Nome e Cognome o Denominazione dell interessato TIMBRO E FIRMA

5 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (DL 196 DEL 30/06/03) Con effetto 10 gennaio 2004 è entrato in vigore il Codice della Privacy che riunisce in un unico contesto la legge 675/1996 e gli altri decreti legislativi, regolamenti, e codici deontologici che si sono succeduti in questi anni. Al sensi del suddetto articolo il Broker, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo degli stessi. Alcuni di questi dati (anagrafica, codice fiscale o Partita IVA, estremi di documenti di identificazione) devono in ogni caso essere acquisiti dal Broker per adempiere le attività economiche e/o professionali possono essere richiesti in relazione al tipo di contratto da stipulare. I dati personali richiesti sono strettamente connessi e strumentali alla gestione dei rapporti alla clientela (ad esempio acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto, esecuzione di operazioni sulla base degli obblighi derivanti dal contratto concluso con la Clientela, ecc..) 1. Finalità del trattamento dati: I dati personali vengono trattati nell ambito della normale attività del Broker secondo le seguenti finalità a)dirette esclusivamente all espletamento dell attività di mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione svolta nei Vostro interesse di cui al DL 7/9/2005 n. 209 Codice delle Assicurazioni Private b) connesse agli obblighi previsti da leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate e da organi di vigilanza e controllo (normativa antiriciclaggio, disposizioni dell ISVAP, ecc...) c) funzionali allo sviluppo dell attività del Broker per le quali l interessato ha facoltà di manifestare o meno il consenso: c. 1) Inviare alla clientela informazioni o materiale pubblicitario riguardanti prodotti o servizi del Broker; c. 2) Inviare alle clientela circolari tecniche informative di vario genere e quelle riguardanti la prevenzione dei rischi; c. 3) Verificare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti ed i servizi del Broker anche attraverso società di ricerche di mercato. 2. Dati sensibili: Precisiamo che di norma non si richiede agli interessati l indicazione di dati definiti come sensibili dall art 4 del Codice della Privacy. Può accadere tuttavia che in relazione a specifiche operazioni a prodotti richiesti dal Cliente (ad es. accensione di polizze assicurative sulle persone: vita temporanee caso morte, polizze infortuni, malattia e/o rimborso spese mediche,...) il Broker richieda alcuni dati sensibili, perché da essi possono desumersi informazioni sul suo stato

6 di salute etc. ed eventuale adesione del Cliente a contratti assicurativi con Compagnie di assicurazione. Per il trattamento di tali dati a legge richiede una specifica approvazione che si trova nella dichiarazioni di consenso allegata. 3. Modalità del trattamento I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza al sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4. Conferimento dei dati Ferma l autonomia personale dell interessato, II conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio,casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); b) strettamente necessaria alla conclusione di nuovi rapporti a alla gestione ed esecuzione del rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c) facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c) 5. Conseguenza del rifiuto dei dati In caso di mancato inserimento di uno a più dati obbligatori richiesti ai punti 4. a) e b) l interessato non potrà godere del servizio richiesto. Non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4. c), ma preclude la possibilità di svolgere le attività indicate al punto 1. c) 6. Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali I dati personali relativi al trattamento in questione possono essere comunicati: a) per le finalità di cui al punto 1 a) e b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, sub agenti, produttori, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazioni (ad esempio banche e SIM); società che effettuano l acquisizione, la registrazione e il trattamento di dati contenuti in documenti o supporti forniti al Broker dai clienti per svolgere testi e capitolati assicurativi. convenzioni ecc...; società che svolgono servizi assicurativi di professionisti in genere: Risks Manager. società di stime patrimoniali, etc....; legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed i pagamenti dei sinistri; società di servizi tra cui quelle per l informatica per consentire l esecuzione di operazione e/o servizi richiesti dal Cliente (ad esempio, servizi di trasferimento dati) per le procedure di archiviazione, per la stampa della corrispondenza e per la gestione della posta in arrivo e in partenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo ISVAP e Ministero dell Industria e del Commercio e dell Artigianato CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza su fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrali Infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); società preposte al controllo delle frodi, al recupero crediti e alla rilevazione di rischi creditizi e di insolvenza; a Pubbliche Amministrazioni, ai sensi di legge: a società preposte alla certificazione di qualità.

7 Senza il consenso dell interessato alla comunicazione del dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, il Broker potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze sinistri. b) per le finalità di cui al punto 1. a), b) e c) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); Senza il consenso dell interessato può essere inficiata la qualità del servizio offerto al Cliente e conseguentemente del prodotto offerto 7. Diffusione del dati I dati personali non sono soggetti a diffusione 8. Trasferimenti del dati all estero Per le medesime finalità di cui al punto 1., i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio Nazionale 9. Diritti dell interessato In relazione al trattamento di dati personali l interessato ha diritto, ai sensi dell art. 7 (Diritto di accesso a dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza a meno di dati personali che lo Riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2)L interessato ha diritta di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali b) delle finalità e modalità del trattamento c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5,comma 2; e) dei soggetti a delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati a che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati 3)L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifica avvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima a il blocco del dati trattati in violazione di legge compresi quelli di cui non è necessaria Ia conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sano stati comunicati a diffusi. eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4) l interessato ha diritto di opporsi in tutto a in parte; a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale

8 10. Titolare del trattamento E la Fiocchi S.r.l. nella persona del suo legale rappresentante. 11.Responsabile del trattamento dati E Rosanna Capuani Per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: Fiocchi S.r.l. Via Giuseppe Pisanelli, Roma Tel Fax sito web Alla cortese attenzione del Responsabile del trattamento dati