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1 Questionario RC Patrimoniale Aggiornato al RC Patrimoniale Enti Pubblici La presente proposta deve essere compilata da chi detiente il potere di firma. E necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere sottoscritto e datato. This proposal form should be completed in ink by a duly authorised member of the Council. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposers are asked to reply fully and frankly. The proposal form must be signed and dated. POLIZZA DI RESPONSABILITÀ CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE CLAIMS MADE BASIS La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre: I reclami avanzati per la prima volta nei confronti delle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza, eccetto quando sia operativa la Garanzia Postuma. This proposal form is in respect of a Third Party Liability Policy - Claims Made basis. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance. The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance, even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance, except where specified under.. Ente Pubblico/Public body Comune 2. Denominazione / Name Vicopisano 3. Indirizzo complete/ Full Via del Pretorio Address 4. C.f./P.iva/Fiscal code 5. Nr. Abitanti (Per enti Locali)/Nr. Of inhabitants (for local institutions) Polizza sui Soggetti: Funzioni/Positions Funzione ricoperta Position held Indicare la funzione che si intende assicurare Indicate if to be insured or not N. Persone Assicurate N. of persons to be insured Presidente ndaco President Mayor Vice Presidente Vice ndaco Vice President Deputy Mayor si Assessori 4 di cui

2 Questionario RC Patrimoniale Aggiornato al Councillor con funzioni di Vicesind aco Consiglieri Board Member Direttore Generale Chief Executive Officer Segretario General Secretary Dirigenti Amministrativi Officers of Administrative Depts Funzionari Amministrativi Officers of thecnical Depts Dirigenti tecnici Executives of Thecnical Depts 2 di cui n. 4 anche assessori 2 i ative funziona ri senza qualifica dirigenzi ale 2 Funzion ari e ativa (vedi sopra) e n. 9 responsa bili di unità operativ a e ativa funziona rio senza qualifica dirigenzi ale

3 Questionario RC Patrimoniale Aggiornato al Funzionari Tecnici Officers of Techinical Deps Altro e ativa e n. 4 responsa bili di unità operativ a (vedi sopra) Oppure/otherwise Polizza sulle retribuzioni: Funzione ricoperta Position held Ente Assicurato Elenco delle cariche (a titolo meramente esemplificativo) Information on Positions Presidente ndaco President Mayor Vice Presidente Vice ndaco Vice President Deputy Mayor Assessori Councillor Consiglieri Board Member Direttore Generale Chief Executive Officer Segretario General Secretary Dirigenti Amministrativi Officers of Administrative Depts Funzionari Amministrativi Officers of thecnical Depts Dirigenti tecnici Executives of Thecnical Depts Funzionari Tecnici Officers of Techinical Deps Indicare la funzione che si intende assicurare Indicate if to be insured or not Numero soggetti Number of subjects 4 (di cui vicesindaco) 2 (di cui 4 assessori) no NO 2 i ative funzionari senza qualifica dirigenziale di cui con funzioni di Vicesegretario e di Ragioniere SI 2 Funzionari e ativa (vedi sopra) e n. 9 responsabili di unità operativa (vedi sopra) NO e ativa funzionario senza qualifica dirigenziale SI e ativa e n. 4 responsabili di unità

4 Questionario RC Patrimoniale Aggiornato al Altro operativa (vedi sopra) Precedenti Assicurazioni/Previous insurance covers Il Contraente ha avuto altre polizze di questo tipo? Has the Proposer ever had insurance cover of this kind? Se rispondere alle seguenti domande /If yes, answer the following questions: Con quale Compagnia?/Name of Insurance Company Se Lloyd s, specificare il sindacato Lloyd s/lloyd s, indicate the name of Lloyd s syndicate Lloyd's Assigeco s.r.l. Per quale massimale/limits of liability Per persona e sinistro/per person any one loss Per co responsabilità /per joint liability Globale annuo/aggregate limit Premio pagato/premium settled 7008 Franchigia/Deductible 5000 Scadenza/Expiry date Sono mai state rifiutate alla Proponente o annullate dagli Assicuratori coperture assicurative per questi rischi? Se specificare/if Yes, give details: Massimale richiesto(per sinistro e periodo assicurativo) Limit of liability requested (per claim and per annum in the aggregate); retroattività Retroactivity e Postuma Discovery: Massimale Retroattività Postuma , ,00 anno Nessuna , ,00 2 anni 2 anni , ,00 3 anni 5 anni , ,00 4 anni , ,00 5 anni , ,00 0 anni ,00 Altro Altro

5 Questionario RC Patrimoniale Aggiornato al nistri precedenti/claims record Precisare se negli ultimi 5 anni siano mai state avanzate, nei confronti dell Assicurato, richieste di risarcimento e/o circostanze come definite in Polizza: Please state whether any claims have ever been made against the Insured Persons on the last 5 years. Se si, specificare/if yes, give details: La Proponente svolge attività attraverso proprie società operative? Se si, specificare il tipo di attività e l entità del controllo o della partecipazione /If yes, give details: Dichiarazione/ Declaration La persona autorizzata a sottoscrivere il presente questionario dichiara, ai sensi degli artt. 892 e 893 c.c., che, per quanto in sua conoscenza in relazione alle funzioni espletate, le affermazioni precedentemente riportate sono veritiere e che qualora insorgano modifiche tra la data di firma del presente e la data d'entrata in vigore della copertura, egli darà immediata notifica di tali modifiche, e la società assicuratrice potrà ritirare oppure modificare la propria proposta e/o conferma di copertura. Il presente questionario ed ogni suo allegato possono essere parti integranti della polizza. Firma Del Proponente Data Elenco delle cariche Information on Positions Numero soggetti Number of subjects 4 2 2

6 Questionario RC Patrimoniale Aggiornato al Firma Del Proponente Data

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