d) Età e) Codice Fiscale Fiscal Code

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1 PRIMA DI RISPONDERE A UNA QUALUNQUE DI QUESTE DOMANDE, LEGGETE ATTENTAMENTE LA DICHIARAZIONE IN CALCE ALLA PROPOSTA CHE SIETE TENUTI A FIRMARE. RISPONDERE IN MODO ESAURIENTE A TUTTE LE DOMANDE. BEFORE ANY QUESTION IS ANSWERED READ CAREFULLY THE DECLARATION AT THE END OF THIS PROPOSAL WHICH YOU ARE REQUESTED TO SIGN. ANSWER ALL QUESTIONS IN FULL. a) Nome e cognome del PROPONENTE PROPOSER'S full name Indirizzo Address b) Professione / Attività Occupation / Business c) Nazionalità Nationality d) Età e) Codice Fiscale Age Fiscal Code Indirizzo dei locali oggetto della presente assicurazione Address of premises to which this insurance is to apply a) I locali vengono utilizzati esclusivamente a scopo abitativo dal Proponente e famiglia? Are the premises used solely as a private dwelling by the Proposer and family? In caso contrario, fornire dettagli If no, give details b) Nomi ed età di TUTTE LE ALTRE PERSONE residenti all'indirizzo indicato nella risposta alla domanda 2.

2 1) 2) 3) 4) 5) Names and ages of ALL OTHER PERSONS resident at the address given in the answer to question 2. NOME ETA' PROFESSIONE / ATTIVITA' NAME AGE OCCUPATION / BUSINESS a) I FABBRICATI sono costruiti di mattoni, pietra o cemento armato con tetto di tegole e/o altro? Are the BUILDINGS constructed of brick, stone or concrete with slated or tiled roof? Se NO, fornire dettagli If NO, give details b) I fabbricati sono in buone condizioni? Are the buildings in a good state repair? Se NO, fornire dettagli If NO, give details c) Qual è l'età del fabbricato? What is the age of the building? d) L'abitazione privata è un APPARTAMENTO? Is the private dwelling a FLAT? Se SI, i) è compreso il suo contenuto? If YES, i) is it self-contained? ii) su che piano è ubicato? ii) on which floor is it situated? e) I locali sono particolarmente esposti al rischio di danni da URAGANI o TEMPESTE? Are the premises especially exposed to the risk or damage by STORM or TEMPEST? Se SI, descrivere la posizione

3 If YES, describe the situation Nei locali vengono esercitate professioni o attività? Is any trade, profession or business carried on in the premises? I locali da assicurare vengono lasciati incustoditi regolarmente di giorno o di notte? Will the insured's premises be regulary left unattended by day or night? Precisare Specify a) Tipo di chiusure sulle porte esterne Type of locks on external doors b) Tipo di chiusure delle finestre Type of window locks or catches c) Particolari sugli allarmi antifurto Details of bulgar alarms - Marca: - Modello: - Tipo: d) Particolari delle casseforti Details of safes - Marca: - Modello: - Tipo: e) Altri dispositivi di protezione Any other protections

4 Dichiarare i VALORI da assicurare State VALUES to be insured INCENDIO e Rischi Diversi FIRE and allied perils - FABBRICATO BUILDING - CONTENUTO CONTENTS FURTO e Rischi Diversi THEFT and allied perils VALORE che si intende assicurare VALUES to be insured PRECEDENTI ASSICURATIVI PREVIOUS HISTORY a) Nome dei precedenti Assicuratori b) Data di scadenza della polizza Name of previous Insurers Date of expiry of policy c) Qualche Assicuratore ha declinato l'accettazione, annullato, rifiutato di rinnovare coperture assicurative a favore del Proponente? Has any Insurer declined to accept, cancelled, refused to continue any insurance for the Proposer? Il Proponente, od altra persona i cui beni sarebbero assicurati dalla presente assicurazione, ha subìto negli ultimi cinque anni perdite o danno che sarebbe stato coperto dalla presente assicurazione se questa fosse stata operante? Has the Proposer, or any other person whose property is to be insured hereunder, sustained any loss or damage during the last five years which would have been covered by this type of insurance had it been in force?

5 a) data approssimativa di ciascuna perdita o danno approximate date of each loss damage b) circostanze e relativo ammontare della perdita circumstances and amount thereof c) presso chi erano assicurati i beni with whom the property was insured Il presente documento, costituito da cinque pagine, completato in ogni sua parte, costituisce a tutti gli effetti, Proposta scritta di assicurazione che, in parziale deroga all'art del Codice Civile, non vincola il Proponente alla stipulazione del contratto definitivo. Il Proponente, con la sottoscrizione del presente atto riconosce la completezza e conformità al vero delle dichiarazioni ivi rese. Afferma di essere consapevole che tutte le dichiarazioni che precedono costituiscono elemento essenziale dell'eventuale contratto definitivo, di cui fanno parte integrante, in quanto esse solo sono idonee e consentono la esatta individuazione del rischio su cui si determina il consenso degli Assicuratori. Agli effetti degli artt del Codice Civile, Il Proponente dichiara che non vi sono altre circostanze di cui egli sia a conoscenza, oltre quelle che precedono, che possano costituire aggravamento del rischio o che comunque possano influenzare in qualsiasi modo l'accettazione della assicurazione da parte degli Assicuratori. Firma del Proponente Signature of Proposer Data Date

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