Responsabilità Civile Colpa Grave Personale Dipendente del S.S.N.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Responsabilità Civile Colpa Grave Personale Dipendente del S.S.N."

Transcript

1 Responsabità Cive Colpa Grave Personale Dipendente del S.S.N. Legal Liabity of Employees of Italian NHS I premi che verranno applicati saranno i seguenti (I premi elencati sono confermati esclusivamente in assenza di Sinistri.) 1) Massimale Euro Retroattività 5 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 115 2) Massimale Euro Retroattività 10 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 132 3) Massimale Euro Retroattività 5 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 140 4) Massimale Euro Retroattività 10 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 161

2 Responsabità Cive Colpa Grave Personale Dipendente del S.S.N. Legal Liabity of Employees of Italian NHS Modulo di proposta / Proposal Form "Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l'assicuratore non avrebbe dato suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando contraente ha agito con dolo o con colpa grave." (Art comma I del Codice Cive Italiano) Il questionario deve essere compato a penna dal contraente. E' necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il questionario deve essere firmato e datato. Tutti i fatti importanti devono essere dichiarati, ed mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabe qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i diritti dell'assicurato in caso di sinistro. This proposal form should be completed in ink by the proposer. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposers are asked to reply fully and frankly. The proposal form must be signed and dated. All material facts must be declared. Faure to do so may give cause for avoidance of the policy or result in prejudice to the rights of the insured in the event of a claim. 1.Dati Generali riguardanti Contraente / General Information on the Proposer: Nome e Cognome / Name and Surname: Luogo di Nascita / Place of birth : Data di Nascita / Date of birth : Indirizzo / Address ( Via / piazza, CAP, Città, Provincia). Indirizzo Ma del medico / e-ma Address : Telefono del medico/ Telephone : Codice Fiscale / Fiscal Code:!!!!!!!!!!!!!!!!! Denominazione dell'ente di appartenenza / Name of the Employer:. 2. Il Contraente ha avuto altre polizze di questo tipo? / Has the Proposer ever had insurance cover of this kind? In caso affermativo, precisare: - if so, please indicate: (a) Impresa assicuratrice / Insurance Company: (b) Data di scadenza / period of Insurance: (c) Massimale di Polizza / Limit of indemnity:... (d) Premio ultima annualità / Last annual premium. 3. Al Proponente è mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo? / Has the Proposer ever been refused insurance simar to that now being requested? Si In caso affermativo si prega di fornire dettagli: / if so, please indicate: 4.Informazioni Personali: ( a ) Indicare se Proponente è Dirigente di II Livello: Si Specializzazione conseguita:..

3 ( b ) RUOLO SVOLTO Indicate the position: - Dirigente medico/medico non dirigente - Dirigente sanitario non medico - Specializzando/Personale universitario convenzionato - Personale Sanitario non dirigente/comparto 5. Sono state avanzate richieste di risarcimento, come definite di seguito, nei confronti del proponente negli ultimi 5 anni? Have any Claims been fed against the proposer in the last 5 year? Si No 6. Il proponente è a conoscenza di fatti o circostanze suscettibi di poter cagionare richieste di risarcimento come definite di seguito? / Is the Proposer aware of any act which could give grounds for any future claim that would fall within the scope of an insurance of this type? In caso di risposta affermativa alle precedenti domande (5) e (6), si prega di fornire - in merito a ciascun sinistro e/o circostanza dalla quale possa scaturire un sinistro rientrante nella tipologia di copertura offerta da questa polizza: 1)Descrizione dell'evento dannoso e della pretesa risarcitoria (quantum); 2)Indicazione delle date di accadimento, di denuncia e di definizione della pratica; 3)Indicazione dei profi di responsabità accertati, presunti o presumibi: 7. Il Proponente è a conoscenza, tra le seguenti circostanze, di inchiesta giudiziaria promossa nei suoi confronti dalla Corte dei Conti in relazione alle responsabità previste dall'oggetto di questa assicurazione? In caso affermativo si prega di fornire i dettagli: 8. Il Proponente è a conoscenza, tra le seguenti circostanze, di comunicazione con la quale la struttura sanitaria pubblica o la sua impresa assicuratrice manifesta nei suoi confronti l'intenzione di ritenerlo responsabe per colpa grave? In caso affermativo si prega di fornire i dettagli/ 9. Data di Decorrenza della Polizza ( gg / mm / aaaa ) :. / /. 10. Condizioni richieste / Conditions requested: ( a ) MASSIMALE DI RISARCIMENTO Limit of Indemnity: Per massimale si intende la somma massima che gli Assicuratori saranno tenuti a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l insieme di tutti i sinistri pertinenti a uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate. EUR 2,500,000 EUR 5,000,000 ( b ) PERIODO DI RETROATTIVITA : indicare periodo di retroattivita richiesto Retroactive date: please state the requested retroactive period: 5 anni

4 DICHIARAZIONI / DECLARATIONS Il sottoscritto dichiara, dopo attenta verifica: / The undersigned, after having made careful enquiries: a) che tutte le risposte qui contenute sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni; / that the statements are true to the best of his/her knowledge and belief; b) di prendere atto che questo questionario non vincola né gli assicuratori né la società/ente/proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione; / that signing this application does not bind either the firm/entity or the underwriters to make the insurance contract; c) che, qualora le parti sottoscrivano la polizza in oggetto, accetta che questo questionario sia preso come base per la stipula del contratto e che sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa; / that should the parties agree to the drawing up of the insurance contract the undersigned agrees that this proposal form wl be the basis of the contract and part of the policy itself; d) che, se tra la data della compazione del presente questionario e la data di emissione della polizza si verificassero variazioni rispetto alle informazioni fornite, accetta l'obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime agli assicuratori, i quali avranno diritto di ritirare o modificare la loro quotazione o conferma di copertura. that should there be, between the date of this proposal form and the date of issuance of the policy, any variations of the information given, the undersigned agrees to notify such variations immediately to underwriters who shall have the right to withdraw or modify their quotation or confirmation of cover. f) Il sottoscritto(i) si impegna ad informare i Sottoscrittori circa ogni alterazione ai fatti intervenuta prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione; g) Il sottoscritto(i) dichiara di aver ricevuto e preso visione del fascicolo informativo come previsto dall'art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell'isvap, dell'informativa pre-contrattuale (Modelli 7/A e 7/B), dell'informativa sugli obblighi degli Intermediari e dell'informativa sulla Privacy, e sottoscrive pertanto proprio consenso al trattamento dei dati personali (ai sensi del D.Lgs n. 196/2003); h) L'invio del presente modulo al Coverholder dei Lloyd's non determina l'attivazione delle garanzie nei confronti dell'assicurato. N.B. La presente proposta non vincola né Proponente né gli Assicuratori alla stipulazione di alcun contratto di assicurazione. Il Coverholder Assigeco S.r.l. si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nella presente proposta e ad utizzare tali informazioni solo ed esclusivamente allo scopo di elaborare la quotazione. Nome e Cognome / Printed name:.. Data / Date:.. Firma / Signature:.. POLIZZA DI RESPONSABILITA' CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE Third Party Liabity Insurance - Claims Made Basis La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabità nella forma "Claims Made". Ciò significa che la polizza copre le richieste di risarcimento presentate per la prima volta all'assicurato durante periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali l'assicurato venga a conoscenza durante periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante periodo di validità della polizza, delle circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l'evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante periodo di validità della polizza. / This proposal form is in respect of a Claims Made Third Party Liabity Policy. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance. The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance, even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance. Espressa accettazione ai sensi degli Artt. 1322, 1341 e 1469 bis e seguenti del Codice Cive / Express acceptance pursuant to Artt. 1322, 1341 and 1469 bis et seq. of the Italian Civ Code: Nome e Cognome / Printed name:.. Data / Date:.. Firma / Signature:..

5 Questionario Adeguatezza Copertura Assicurativa Cognome, Nome : Via, Città, Provincia, CAP: Codice Fiscale / Partita IVA: Professione / Attività I - Quali sono gli obiettivi assicurativi che intende perseguire con la stipula del contratto? - Proteggersi per i rischi evidenziati nella proposta assicurativa: II - E' consapevole del fatto che la copertura assicurativa può prevedere contrattualmente esclusioni e/o limitazioni: III - Informazioni sulla disponibità di spesa: - Il premio per la/le copertura/e assicurativa/e rispetta la Sua disponibità di spesa? In considerazione delle informazioni raccolte dall'intermediario ai sensi dell'art. 52 del Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006, io sottoscritto confermo che contratto proposto è conforme alle mie esigenze assicurative. Espressa accettazione ai sensi degli artt. 1322, 1341, 1342 e 1469 bis e seguenti del Codice Cive. (Fascicoli informativi: 7A.7B.ColpaGrave, Fascicolo informativo...) Dichiaro di aver letto e di acconsentire all'informativa sulla tutela dei dati personali Informativa Data:.. /.. / Il Contraente (o legale rappresentante).

CONVENZIONE S.I.E.R.R

CONVENZIONE S.I.E.R.R Modulo di Adesione Responsabilità Civile del Biologo/Embriologo Libero Professionista CONVENZIONE S.I.E.R.R Professional Indemnity of self employed Biologists/Embryologists La quotazione e subordinata

Dettagli

Responsabilità civile del Medico Dipendente del SSN Legal Liability of Employees of Italian NHS Modulo di proposta Proposal form

Responsabilità civile del Medico Dipendente del SSN Legal Liability of Employees of Italian NHS Modulo di proposta Proposal form Responsabilità civile del Medico Dipendente del SSN Legal Liability of Employees of Italian NHS Modulo di proposta Proposal form La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato

Dettagli

Proposta di Assicurazione per Enti Pubblici contraenza Ente Proposal Form for Local Authorities

Proposta di Assicurazione per Enti Pubblici contraenza Ente Proposal Form for Local Authorities Proposta di Assicurazione per Enti Pubblici contraenza Ente Proposal Form for Local Authorities AVVISO IMPORTANTE/IMPORTANT WARNING (1) La presente proposta deve essere compilata a penna da un Membro della

Dettagli

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION QUESTIONARIO PROPOSTA D&O Proposta di assicurazione R.C. per gli Amministratori, Dirigenti e Sindaci di società (Inclusa la copertura RC Patrimoniale per la Società) La seguente Proposta di ASSICURAZIONE

Dettagli

Proposta di Assicurazione per Enti Pubblici contraenza Ente Proposal Form for Local Authorities

Proposta di Assicurazione per Enti Pubblici contraenza Ente Proposal Form for Local Authorities Proposta di Assicurazione per Enti Pubblici contraenza Ente Proposal Form for Local Authorities AVVISO IMPORTANTE/IMPORTANT WARNING (1) La presente proposta deve essere compilata a penna da un Membro della

Dettagli

NOTA PER LA COMPILAZIONE: OVE LE DOMANDE PROPONGANO UNA RISPOSTA CON OPZIONI PREDEFINITE, BARRARE QUELLA SCELTA. HEAD OFFICE ADRESS (Indirizzo)

NOTA PER LA COMPILAZIONE: OVE LE DOMANDE PROPONGANO UNA RISPOSTA CON OPZIONI PREDEFINITE, BARRARE QUELLA SCELTA. HEAD OFFICE ADRESS (Indirizzo) QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEL GRAFOLOGO NOTA PER LA COMPILAZIONE: OVE LE DOMANDE PROPONGANO UNA RISPOSTA CON OPZIONI PREDEFINITE, BARRARE QUELLA SCELTA

Dettagli

Avvocati dell ordine di Roma Professional Indemnity Insurance of Solicitors Questionario / Proposal Form

Avvocati dell ordine di Roma Professional Indemnity Insurance of Solicitors Questionario / Proposal Form Avviso Importante / Important Notice Responsabilità civile Avvocati dell ordine di Roma Professional Indemnity Insurance of Solicitors Questionario / Proposal Form La quotazione è subordinata all esame

Dettagli

Questionario Proposta RC Professionale Intermediari sezione B R.U.I.

Questionario Proposta RC Professionale Intermediari sezione B R.U.I. Questionario Proposta RC Professionale Intermediari sezione B R.U.I. (PI Proposal Form for Insurance Brokers enrolled under section B of the Register) ==================== La presente proposta è relativa

Dettagli

Individuale di Amministratori e Dirigenti Directors and Officers Liability

Individuale di Amministratori e Dirigenti Directors and Officers Liability Responsabilità civile Individuale di Amministratori e Dirigenti Directors and Officers Liability Avviso Importante / Important Notice Questionario / Proposal Form La quotazione è subordinata all esame

Dettagli

1. Ente Pubblico/Public body Comune 2. Denominazione / Name Vicopisano 3. Indirizzo complete/ Full

1. Ente Pubblico/Public body Comune 2. Denominazione / Name Vicopisano 3. Indirizzo complete/ Full Questionario RC Patrimoniale Aggiornato al 5.4.205 RC Patrimoniale Enti Pubblici La presente proposta deve essere compilata da chi detiente il potere di firma. E necessario rispondere a tutte le domande

Dettagli

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY Rappresentante Generale per l Italia dei Lloyd s di Londra Enrico Bertagna Direzione Generale e Sede Legale: 20121 Milano, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 02 6378881 - Fax 02 63788850 Indirizzo telegrafico

Dettagli

Proposta di Assicurazione per Amministratori e Dipendenti di Enti Pubblici (Polizza in Forma Individuale) Proposal Form for Local Authorities

Proposta di Assicurazione per Amministratori e Dipendenti di Enti Pubblici (Polizza in Forma Individuale) Proposal Form for Local Authorities Proposta di Assicurazione per Amministratori e Dipendenti di Enti Pubblici (Polizza in Forma Individuale) Proposal Form for Local Authorities AVVISO IMPORTANTE/IMPORTANT WARNING (1) La presente proposta

Dettagli

QUESTIONARIO PROPOSTA RC PROFESSIONALE DEI CONSULENTI DEL LAVORO

QUESTIONARIO PROPOSTA RC PROFESSIONALE DEI CONSULENTI DEL LAVORO QUESTIONARIO PROPOSTA RC PROFESSIONALE DEI CONSULENTI DEL LAVORO La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Tutti i fatti importanti devono essere dichiarati,

Dettagli

Questionario Proposta Polizza Responsabilità Civile Casa di riposo per anziani

Questionario Proposta Polizza Responsabilità Civile Casa di riposo per anziani Questionario Proposta Polizza Responsabilità Civile Casa di riposo per anziani Modello adesione da inviare via fax allo 02.48.00.94.47 per informazioni 02.91.98.33.11 Ragione sociale contraente polizza

Dettagli

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA PROFESSIONALE DEL DIRIGENTE MEDICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA PROFESSIONALE DEL DIRIGENTE MEDICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA PROFESSIONALE DEL DIRIGENTE MEDICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Il presente FASCICOLO INFORMATIVO, contenente: 1. la NOTA INFORMATIVA comprensiva del

Dettagli

Ragione sociale (Proposer)... Partita iva (vat nr. / fiscal code)... Indirizzo (address) Tel... Fax...

Ragione sociale (Proposer)... Partita iva (vat nr. / fiscal code)... Indirizzo (address) Tel... Fax... Questionario di assicurazione rc professionale per mediatori creditizi e agenti in attività finanziaria (Proposal form for the insurance of the PI for mortgage and credit brokers and financial business

Dettagli

Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti Third Party / Employee / Product Liability Insurance

Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti Third Party / Employee / Product Liability Insurance Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti Third Party / Employee / Product Liability Insurance Modulo di proposta Proposal Form La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato

Dettagli

Direzione Generale e Sede Legale: 20121 Milano, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 02 6378881 - Fax 02 63788850

Direzione Generale e Sede Legale: 20121 Milano, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 02 6378881 - Fax 02 63788850 Rappresentante Generale per l Italia dei Lloyd s di Londra Direzione Generale e Sede Legale: 20121 Milano, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 02 6378881 - Fax 02 63788850 Indirizzo telegrafico LLOYD S MILANO -

Dettagli

Responsabilità Civile Patrimoniale

Responsabilità Civile Patrimoniale QUESTIONARIO/PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile Patrimoniale per Colpa Grave, Responsabilità Amministrativa, Amministrativa/Contabile, Danno Erariale Dirigenti e Dipendenti Tecnici

Dettagli

AVVISO IMPORTANTE/IMPORTANT WARNING

AVVISO IMPORTANTE/IMPORTANT WARNING Proposta di Assicurazione per Amministratori e Dipendenti di Enti Pubblici (Polizza in Forma Individuale) Proposal Form for Individual Local Authorities (1) La presente proposta deve essere compilata a

Dettagli

DUAL Professionisti Edizione 032013 Proposta di assicurazione R.C. professionale dei Periti Assicurativi

DUAL Professionisti Edizione 032013 Proposta di assicurazione R.C. professionale dei Periti Assicurativi DUAL Professionisti Edizione 032013 Proposta di assicurazione R.C. professionale dei Periti Assicurativi La seguente Proposta di assicurazione è in relazione ad un polizza claims made. Essa copre esclusivamente

Dettagli

QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per i Medici Veterinari Proposal Form Professional Indemnity Insurance of Vets

QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per i Medici Veterinari Proposal Form Professional Indemnity Insurance of Vets QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per i Medici Veterinari Proposal Form Professional Indemnity Insurance of Vets La seguente Proposta di ASSICURAZIONE viene rilasciata

Dettagli

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA PROFESSIONALE DEL DIRIGENTE MEDICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA PROFESSIONALE DEL DIRIGENTE MEDICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA PROFESSIONALE DEL DIRIGENTE MEDICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Il presente FASCICOLO INFORMATIVO, contenente: 1. la NOTA INFORMATIVA comprensiva del

Dettagli

Responsabilità Civile del Sanitario Non Medico Libero Professionista Professional Indemnity of self employed Non Medical Healthcare Practitioners

Responsabilità Civile del Sanitario Non Medico Libero Professionista Professional Indemnity of self employed Non Medical Healthcare Practitioners Responsabilità Civile del Sanitario Non Medico Libero Professionista Professional Indemnity of self employed Non Medical Healthcare Practitioners La quotazione e subordinata all esame del questionario

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI

MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI Il presente questionario è relativo alla stipulazione di una polizza Claims Made, in base alla quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste

Dettagli

DUAL Professionisti. Edizione 03.2013 Proposta di assicurazione R.C. professionale per Agenti Immobiliari

DUAL Professionisti. Edizione 03.2013 Proposta di assicurazione R.C. professionale per Agenti Immobiliari DUAL Professionisti Edizione 03.2013 Proposta di assicurazione R.C. professionale per Agenti Immobiliari La seguente Proposta di assicurazione è in relazione ad un polizza claims made. Essa copre esclusivamente

Dettagli

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Agenti in Attività Finanziaria e Mediatori Creditizi Proposal Form Professional Indemnity Insurance of Credit Agents La seguente Proposta

Dettagli

DUAL Professioni. RC Professionale per Architetti. Fatturato annuo fino a 200.000 Euro * * * * *

DUAL Professioni. RC Professionale per Architetti. Fatturato annuo fino a 200.000 Euro * * * * * DUAL Professioni RC Professionale per Architetti Fatturato annuo fino a 200.000 Euro * * * * * Caratteristiche e prestazioni Prontuario dei premi Istruzioni per la compilazione della proposta Ottobre 2009

Dettagli

MODULO-PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE DEI RAGIONIERI COMMERCIALISTI E DEI DOTTORI COMMERCIALISTI

MODULO-PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE DEI RAGIONIERI COMMERCIALISTI E DEI DOTTORI COMMERCIALISTI QUESTIONARIO RC RAGIONIERI E DOTTORI Pagina 1 di 5 DA INVIARE A SEVERAL SRL TELEFAX N. 040.3489421 MAIL: segreteria@severalbroker.it MODULO-PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE DEI

Dettagli

DUAL Commercialisti visto di conformità

DUAL Commercialisti visto di conformità P.I. LINE - "Visto di Conformità" DUAL Commercialisti visto di conformità Proposta di assicurazione R.C. professionale il Visto di Conformità (Ed. 02.2014) Questa Proposta si applica a professionisti e

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA. Agente Immobiliare. Professionista individuale che intende stipulare l assicurazione soltanto per conto proprio

MODULO DI PROPOSTA. Agente Immobiliare. Professionista individuale che intende stipulare l assicurazione soltanto per conto proprio MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI Il presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA è relativo alla stipulazione di una polizza Claims Made, in base alla quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente

Dettagli

Responsabilita Civile Periti Chimici Professional Indemnity of Chemist Modulo di proposta Proposal Form

Responsabilita Civile Periti Chimici Professional Indemnity of Chemist Modulo di proposta Proposal Form PER OTTENERE UN'ASSISTENZA COMPLETA E FORNIRLE UN PREVENTIVO DI ASSICURAZIONE RC PROFESSIONALE PERITI CHIMICI, LE CHIEDIAMO DI COMPILARE IL QUESTIONARIO IN FORMA TRADIZIONALE E DI INVIARCELO PER EMAIL

Dettagli

PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY

PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY Rappresentante Generale per l Italia dei Lloyd s di Londra Enrico Bertagna Direzione Generale e Sede Legale: 20121 Milano, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 02 6378881 Telefax 02/55193107 Indirizzo telegrafico

Dettagli

Assicurazioni RC Professionali

Assicurazioni RC Professionali Proposta di assicurazione R.C. per gli Amministratori, Dirigenti e Sindaci di Società. TAILOR MADE La seguente Proposta di assicurazione è in relazione ad un polizza claims made. Essa copre esclusivamente

Dettagli

DUAL Enti Pubblici INFORMAZIONI GENERALI INFORMAZIONI SULL ATTIVITA E SULL ENTE DI APPARTENENZA. Ente/i di appartenenza (*) Mansione/i

DUAL Enti Pubblici INFORMAZIONI GENERALI INFORMAZIONI SULL ATTIVITA E SULL ENTE DI APPARTENENZA. Ente/i di appartenenza (*) Mansione/i DUAL Enti Pubblici Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile verso Terzi e della Responsabilità Amministrativa Contabile ed Erariale dei Dirigenti, dei Dipendenti e degli Amministratori degli

Dettagli

e Dirigenti (POLICYHOLDER) than 15%: one now being requested?: 2.2 Indicare se been insured in In assicuratrice polizza / Are

e Dirigenti (POLICYHOLDER) than 15%: one now being requested?: 2.2 Indicare se been insured in In assicuratrice polizza / Are Responsabilità Civile di Amministratori, Sindaci S Directors` and Officers Indemnityy Modulo di proposta Proposal Form e Dirigenti La quotazione è subordinata all esame di questoo modulo di Proposta di

Dettagli

Polizza Responsabilità Civile Professionale

Polizza Responsabilità Civile Professionale Polizza Responsabilità Civile Professionale TARIFFA AGENTI Immobiliari Per la stipula di questa polizza, viene riservata una quotazione personale, solo dopo aver inviati via fax 0971 53802 i questionari

Dettagli

FASCICOLO INFORMATIVO PARTE II MODULO DI PROPOSTA

FASCICOLO INFORMATIVO PARTE II MODULO DI PROPOSTA FASCICOLO INFORMATIVO PARTE II MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI La presente proposta è relativa alla potenziale stipulazione di una polizza di RC PROFESSIONALE in regime di Claims Made il che significa

Dettagli

MODULO DI ADESIONE. inviare a mezzo fax allo 06.89.28.01.34 o e-mail info@dpbroker.it Per informazioni Tel. 06.70.30.57.89

MODULO DI ADESIONE. inviare a mezzo fax allo 06.89.28.01.34 o e-mail info@dpbroker.it Per informazioni Tel. 06.70.30.57.89 MODULO DI ADESIONE inviare a mezzo fax allo 06.89.28.01.34 o e-mail info@dpbroker.it Per informazioni Tel. 06.70.30.57.89 Polizza di Assicurazione di Responsabilità Civile Professionale per Colpa Grave

Dettagli

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Dentisti Odontoiatri Igienisti Dentali Proposal Form Professional Indemnity Insurance of Dentist and Dental Hygienist AVVERTENZE

Dettagli

DUAL D&O INFORMAZIONI GENERALI QUESTIONARIO. 1. La Società ha modificato la propria ragione sociale negli ultimi 5 anni?...

DUAL D&O INFORMAZIONI GENERALI QUESTIONARIO. 1. La Società ha modificato la propria ragione sociale negli ultimi 5 anni?... D&O LINE - tailor made DUAL D&O Edizione 1209 Proposta di assicurazione R.C. per gli Amministratori, Dirigenti e Sindaci di societa. Include coperture di RC patrimoniale per la società. La seguente proposta

Dettagli

Responsabilità Civile. Sanitario Non Medico Libero Professionista

Responsabilità Civile. Sanitario Non Medico Libero Professionista QUESTIONARIO/PROPOSTA DI ASSICURAZIONE Responsabilità Civile Sanitario Non Medico Libero Professionista Pagina 1 di 14 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto Pubblico Legge

Dettagli

TPL EL PL INSURANCE PROPOSAL FORM. ASSICURAZIONE DELLA RCT / RCO / RC Prodotti PROPOSTA / QUESTIONARIO. Page 1 of 8

TPL EL PL INSURANCE PROPOSAL FORM. ASSICURAZIONE DELLA RCT / RCO / RC Prodotti PROPOSTA / QUESTIONARIO. Page 1 of 8 TPL EL PL INSURANCE PROPOSAL FORM ASSICURAZIONE DELLA RCT / RCO / RC Prodotti PROPOSTA / QUESTIONARIO Page 1 of 8 This Proposal must be completed in ink by a Partner, Principal or Director of the Firm.

Dettagli

RC Professionale Commercialisti

RC Professionale Commercialisti RC professionale Commercialisti Berufshaftpflichtversicherung für Wirtschaftsberater TESTO DI POLIZZA - 02.2013 RC Professionale Commercialisti PRINCIPALI CARATTERISTICHE E PRESTAZIONI DELLA POLIZZA PREGA

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI. Mediatore Creditizio Agente in attività Finanziaria

MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI. Mediatore Creditizio Agente in attività Finanziaria MODULO DI PROPOSTA NOTE IMPORTANTI Il presente questionario è relativo alla stipulazione di una polizza Claims Made, in base alla quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste

Dettagli

Questionario Proposta

Questionario Proposta inviare VIA FAX allo 0831.584022 o VIA MAIL a info@galassoinsurancebroker.it Questionario Proposta Polizza Responsabilità Civile Casa di riposo per anziani ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP

Dettagli

Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Patrimoniale Enti Pubblici Personale Amministrativo e Tecnico

Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Patrimoniale Enti Pubblici Personale Amministrativo e Tecnico Compilare in ogni sua parte il seguente questionario e restituire tutte le pagine a: Studio LOSASSO Broker Srl Via Rossini 12 85100 Potenza Telefax 0971/53802 Proposta di assicurazione per la Responsabilità

Dettagli

Edizione 102011 INFORMAZIONI GENERALI. Professione esercitata Avvocato Commercialista Tributarista INFORMAZIONI SULL ATTIVITA

Edizione 102011 INFORMAZIONI GENERALI. Professione esercitata Avvocato Commercialista Tributarista INFORMAZIONI SULL ATTIVITA P.I. LINE - "Area Giuridica" - tailor made DUAL Professionisti Edizione 102011 Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale di Commercialisti, Tributaristi, Avvocati Consulenti

Dettagli

Responsabilità Civile. Sanitario Non Medico Libero Professionista

Responsabilità Civile. Sanitario Non Medico Libero Professionista QUESTIONARIO/PROPOSTA DI ASSICURAZIONE Responsabilità Civile Sanitario Non Medico Libero Professionista GBMA GBMA 2014 - Questionario Responsabilità Civile Sanitario Non Medico Libero Professionista Pagina

Dettagli

POLIZZA INDIVIDUALE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORGANISMI DI MEDIAZIONE (DECRETO MINISTERIALE 18 OTTOBRE 2010 N.180)

POLIZZA INDIVIDUALE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORGANISMI DI MEDIAZIONE (DECRETO MINISTERIALE 18 OTTOBRE 2010 N.180) POLIZZA INDIVIDUALE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORGANISMI DI MEDIAZIONE (DECRETO MINISTERIALE 18 OTTOBRE 2010 N.180) SCHEDA PRODOTTO PIU' PROPOSTA DA Area NORD ITALIA - Fax 02.70.63.90.98 COMPILARE

Dettagli

Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti

Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti Proposta/Questionario di QBE Insurance (Europe) Limited Avviso Importante E nel Vostro interesse dichiarare nella presente Proposta/Questionario qualsiasi fatto

Dettagli

MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE MODULO DI ADEONE PER L ASCURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE AVVISO IMPORTANTE (1) IL PRESENTE MODULO DI ADEONE DEVE ESSERE COMPILATO DAL PROPONENTE STESSO. È NECESSARIO RISPONDERE A TUTTE LE

Dettagli

MODULO PROPOSTA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE degli ARCHITETTI/INGEGNERI

MODULO PROPOSTA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE degli ARCHITETTI/INGEGNERI MODULO PROPOSTA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE degli ARCHITETTI/INGEGNERI NOTA a) E indispensabile rispondere a tutte le domande contenute nel questionario. b) Qualora lo spazio riservato alle risposte

Dettagli

DUAL IT Information Technology Edizione 102011 Proposta di assicurazione R.C. professionale dei Rischi per Servizi Informatici e Tecnologici

DUAL IT Information Technology Edizione 102011 Proposta di assicurazione R.C. professionale dei Rischi per Servizi Informatici e Tecnologici P.I. LINE - "Information Technology" DUAL IT Information Technology Edizione 102011 Proposta di assicurazione R.C. professionale dei Rischi per Servizi Informatici e Tecnologici La seguente Proposta di

Dettagli

Tutela e Medicina Onlus Responsabilità Civile Professionale dei Medici Soci di SIN (Società Italiana di Neurologia)

Tutela e Medicina Onlus Responsabilità Civile Professionale dei Medici Soci di SIN (Società Italiana di Neurologia) Assicurato Responsabilità Civile Professionale dei Medici Soci di SIN (Società Italiana di Neurologia) MODULO DI ADESIONE alla Convenzione N ITOMM11B1008049B0000 (scadenza 31.03.2016) COGNOME NOME CODICE

Dettagli

DUAL Professionisti Area Economico-Legale PROPOSTA DI ASSICURAZIONE

DUAL Professionisti Area Economico-Legale PROPOSTA DI ASSICURAZIONE DUAL Professionisti Area Economico-Legale PROPOSTA DI ASSICURAZIONE Proposta di assicurazione R.C. professionale per Avvocati - Commercialisti - Consulenti del lavoro - Società Servizi Contabili (EDP)

Dettagli

DUAL Ambiente e Sicurezza

DUAL Ambiente e Sicurezza DUAL Ambiente e Sicurezza Edizione 03.2013 Proposta di assicurazione R.C. professionale per Addetti alla Consulenza Ambientale e Sicurezza sul Lavoro La seguente Proposta di assicurazione è in relazione

Dettagli

Directors & Officers Liability (D & O)

Directors & Officers Liability (D & O) Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Patrimoniale Amministratori, Sindaci e Dirigenti Directors & Officers Liability (D & O) AVVISO IMPORTANTE LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Polizza di Responsabilità Civile Professionale dei Progettisti degli obblighi previsti dal Codice dei Contratti Pubblici derivante dagli incarichi di progettazione

Dettagli

Polizza di Assicurazione RC Professionale per MEDICI DENTISTI E ODONTOIATRI

Polizza di Assicurazione RC Professionale per MEDICI DENTISTI E ODONTOIATRI Polizza di Assicurazione RC Professionale per MEDICI DENTISTI E ODONTOIATRI MODULO DI RACCOLTA DATI da inviare a mezzo fax allo 02.89.78.68.55. Per informazioni tel. 02.89.78.68.11 Contraente Indirizzo

Dettagli

Assicurazioni RC Professionali

Assicurazioni RC Professionali Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale di Commercialisti, Tributaristi, Avvocati Consulenti del Lavoro, Società di Servizi (EDP) La seguente Proposta di assicurazione è in

Dettagli

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE. Medico di base Farmacista Psicologo Podologo Logopedista

QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE. Medico di base Farmacista Psicologo Podologo Logopedista QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE Medico di base Farmacista Psicologo Podologo Logopedista Ortottista Dietista Medico non specializzato Operatore Sanitario non

Dettagli

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA AMMINISTRATIVA per COLPA GRAVE DEL MEDICO DIPENDENTE DEL S. S. N.

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA AMMINISTRATIVA per COLPA GRAVE DEL MEDICO DIPENDENTE DEL S. S. N. CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA AMMINISTRATIVA per COLPA GRAVE DEL MEDICO DIPENDENTE DEL S. S. N. IL PRESENTE FASCICOLO INFORMATIVO, CONTENENTE: a) Nota informativa; b) Condizioni di assicurazione;

Dettagli

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società)

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE PER L'ATTIVITA' DI ASSISTENZA FISCALE MEDIANTE APPOSIZIONE DEI VISTI DI CONFORMITA' SULLE DICHIARAZIONI AI SENSI DELL'ART.

Dettagli

QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Chirurghi Proposal Form Professional Indemnity Insurance of G.P.

QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Chirurghi Proposal Form Professional Indemnity Insurance of G.P. QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Chirurghi Proposal Form Professional Indemnity Insurance of G.P. AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION A - Gli Assicuratori non

Dettagli

RC Professionale Consulenti del Lavoro

RC Professionale Consulenti del Lavoro RC professionale Consulenti del Lavoro Berufshaftpflichtversicherung für Berater der Arbeit TESTO DI POLIZZA 02.2013 RC Professionale Consulenti del Lavoro PRINCIPALI CARATTERISTICHE E PRESTAZIONI DELLA

Dettagli

d) Età e) Codice Fiscale Fiscal Code

d) Età e) Codice Fiscale Fiscal Code PRIMA DI RISPONDERE A UNA QUALUNQUE DI QUESTE DOMANDE, LEGGETE ATTENTAMENTE LA DICHIARAZIONE IN CALCE ALLA PROPOSTA CHE SIETE TENUTI A FIRMARE. RISPONDERE IN MODO ESAURIENTE A TUTTE LE DOMANDE. BEFORE

Dettagli

INTERMEDIARI ASSICURATIVI

INTERMEDIARI ASSICURATIVI POLIZZA RC PROFESSIONALE INTERMEDIARI ASSICURATIVI www.polizzarcintermediari.it PROPOSTA POLIZZA R.C. PROFESSIONALE PER INTERMEDIARI ASSICURATIVI ISCRITTI IN SEZIONE A DEI RUI Modello di adesione da inviare

Dettagli

CLAIM INFORMATION FORM

CLAIM INFORMATION FORM CLAIM INFORMATION FORM Modulo Raccolta Informazioni Sinistro RC Professionale Personale Sanitario Gentile Assicurato, gli Assicuratori confermano ricezione della denuncia di Sinistro da Lei recentemente

Dettagli

PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE POLIZZA RESPONSABILITA PATRIMONIALE DIPENDENTE/AMMINISTRATORI ENTE PUBBLICO Franchigia Retroattività Postuma Tipo polizza Nessuna 5 anni termine di prescrizione come a termine di legge 5 anni in caso di

Dettagli

DUAL RC professionale

DUAL RC professionale P.I. LINE - tailor made DUAL RC professionale Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale di Commercialisti, Tributaristi, Avvocati Consulenti del Lavoro, Società di Servizi (EDP)

Dettagli

QUESTIONARIO PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA CIVILE PATRIMONIALE DEGLI ENTI PUBBLICI PROPOSAL FORM FOR PUBLIC ENTITIES

QUESTIONARIO PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA CIVILE PATRIMONIALE DEGLI ENTI PUBBLICI PROPOSAL FORM FOR PUBLIC ENTITIES QUESTIONARIO PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA CIVILE PATRIMONIALE DEGLI ENTI PUBBLICI PROPOSAL FORM FOR PUBLIC ENTITIES AVVISO IMPORTANTE IMPORTANT WARNING POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE NELLA FORMA CLAIMS

Dettagli

Assicurato Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione

Assicurato Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione MODULO DI ADESIONE da inviare a mezzo fax allo 02.87.18.10.98 Per informazioni Tel. 02.87.19.80.99 Polizza di Assizione RC Professionale del Medico DIPENDENTE OSPEDALIERO Colpa Grave Assito Indirizzo Cap

Dettagli

CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PER IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DANNI

CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PER IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DANNI CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PER IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DANNI RESPONSABILITÀ CIVILE AMMINISTRATORI SINDACI E DIRIGENTI D AZIENDA (D&O) QUESTIONARIO PROPOSTA Avviso Importante Vi preghiamo di leggere

Dettagli

D I R E C T O R S & OF F I C E R S P R O P O S A L

D I R E C T O R S & OF F I C E R S P R O P O S A L D I R E C T O R S & OF F I C E R S P R O P O S A L F O R M Assicurazione della Responsabilità Civile Personale di Amministratori e Direttori Generali Proposta Questionario Avvertenze: 1. L assicurazione

Dettagli

Avviso Importante / Important Notice

Avviso Importante / Important Notice Responsabilità civile Commercialista e Esperto Contabile, Revisore Legale, Consulente del Lavoro Professional Indemnity Insurance of Chartered Accountants and Labour Consultants Avviso Importante / Important

Dettagli

CLAIM INFORMATION FORM

CLAIM INFORMATION FORM CLAIM INFORMATION FORM Modulo Raccolta Informazioni Sinistro RC Professionale Personale Sanitario Gentile Assicurato, gli Assicuratori confermano ricezione della denuncia di Sinistro da Lei recentemente

Dettagli

MODULO PROPOSTA TUTELA LEGALE

MODULO PROPOSTA TUTELA LEGALE MODULO PROPOSTA TUTELA LEGALE me del Contraente/Assicurato: Indirizzo (Via, Città, CAP, Provincia): Codice Fiscale/P.IVA: Data e Luogo di Nascita: Anno di Iscrizione all Albo e Anno Inizio Attività: Email:

Dettagli

RESIDENZA / VIA NUMERO CIVICO LOCALITA / COMUNE PROVINCIA

RESIDENZA / VIA NUMERO CIVICO LOCALITA / COMUNE PROVINCIA MODULO DI ADESIONE Polizza di Assicurazione RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE per COLPA GRAVE dei Dipendenti di Aziende Ospedaliere e Sanitarie Convenzione CGIL Funzione Pubblica Milano DATI DEL CONTRAENTE

Dettagli

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it oppure fax: 06-86508234 CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE COLPA GRAVE per il Personale della DIRIGENZA

Dettagli

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it oppure fax: 06-86508234 CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE COLPA GRAVE PER IL PERSONALE DEL COMPARTO

Dettagli

PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE PROPOSTA PER L ASCURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE AVVISO IMPORTANTE (1) La presente proposta deve essere compilata dal Proponente stesso. È necessario rispondere a tutte le domande per ottenere

Dettagli

Avvocati Professional Indemnity Insurance of Solicitors

Avvocati Professional Indemnity Insurance of Solicitors Responsabilità civile Avvocati Professional Indemnity Insurance of Solicitors NOTA PER LA COMPILAZIONE: OVE LE DOMANDE PROPONGANO UNA RISPOSTA CON OPZIONI PREDEFINITE, BARRARE QUELLA SCELTA Avviso Importante

Dettagli

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PATRIMONIALE COLPA GRAVE per i DIPENDENTI PUBBLICI delle Autonomie

Dettagli

Responsabilità civile Professionale degli intermediari assicurativi

Responsabilità civile Professionale degli intermediari assicurativi Responsabilità civile Professionale degli intermediari assicurativi Questionario Avviso Importante Questa proposta deve essere compilata in inchiostro da un socio, consigliere o dirigente della Società

Dettagli

DUAL D&O Tailor Made

DUAL D&O Tailor Made DUAL D&O Tailor Made Proposta di assicurazione R.C. per gli Amministratori, Dirigenti e Sindaci di società. La seguente proposta di assicurazione è in relazione ad un polizza claims made. Essa copre esclusivamente

Dettagli

Pagina 1 di 6. NAME OF PROPOSER (Nome/Ragione Sociale del Proponente) HEAD OFFICE ADRESS (Indirizzo) (CAP e Città) (P.IVA/Codice Fiscale)

Pagina 1 di 6. NAME OF PROPOSER (Nome/Ragione Sociale del Proponente) HEAD OFFICE ADRESS (Indirizzo) (CAP e Città) (P.IVA/Codice Fiscale) Rappresentante Generale per l Italia dei Lloyd s Direzione Generale e Sede Legale: 20121 Milano, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 02 6378881 Indirizzo telegrafico LLOYD S MILANO - Autorizzazione all esercizio

Dettagli

Assicurazione della Responsabilità Civile di Enti Locali

Assicurazione della Responsabilità Civile di Enti Locali LONDON Assicurazione della Responsabilità Civile di Enti Locali Proposta/Questionario di QBE Insurance (Europe) Limited AVVISO IMPORTANTE E nel Vostro interesse dichiarare nella presente Proposta/Questionario

Dettagli

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it oppure fax: 06-86508234 CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE COLPA GRAVE PER IL PERSONALE OSTETRICO

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA CIVILE

MODULO DI PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA CIVILE Assicurato Indirizzo MODULO DI PROPOSTA PER LA RESPONSABILITA CIVILE DIPENDENTI DI AZIENDE SANITARIE E/O LIBERI PROFESSIONISTI da inviare a mezzo fax allo 02.87.18.11.52. Per informazioni tel. 02.91.98.33.11

Dettagli

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI 1. CONTRAENTE (ASSICURANDO) Nome e Cognome: Codice Fiscale:

Dettagli

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION

AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per i Patrocinatori Stragiudiziali Proposal Form Professional Indemnity Insurance of Patrocinatori Stragiudiziali La seguente Proposta

Dettagli

Avviso Importante / Important Notice

Avviso Importante / Important Notice Responsabilità civile Commercialista\Esperto Contabile, Revisore Legale, Consulente del Lavoro, Tributarista Professional Indemnity Insurance of Chartered Accountants and Labour Consultants NOTA PER LA

Dettagli

info@gavabroker.it www.gavabroker.it

info@gavabroker.it www.gavabroker.it Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Progettisti Liberi Professionisti o delle Società di Ingegneria derivante dagli incarichi di progettazione ex Legge Merloni AVVISO

Dettagli

AGEVOLAZIONE RC PROFESSIONALE A FAVORE DEGLI ISCRITTI ALL UNIONE GIOVANI DOTTORI COMMERCIALISTI DI FORLÌ-CESENA

AGEVOLAZIONE RC PROFESSIONALE A FAVORE DEGLI ISCRITTI ALL UNIONE GIOVANI DOTTORI COMMERCIALISTI DI FORLÌ-CESENA AGEVOLAZIONE RC PROFESSIONALE A FAVORE DEGLI ISCRITTI ALL UNIONE GIOVANI DOTTORI COMMERCIALISTI DI FORLÌ-CESENA Filippi Broker S.r.l. Sede Legale e operativa Via Citella n. 65/a 37012 Bussolengo (VR) P.I.

Dettagli

3. Attività svolta dal Medico (indicare l attività realmente svolta dal Medico indipendentemente dalla specializzazione conseguita)

3. Attività svolta dal Medico (indicare l attività realmente svolta dal Medico indipendentemente dalla specializzazione conseguita) Questionario Responsabilità civile professionale MEDICI (Ed. 08/2006) Istruzioni per il richiedente A. Si prega di rispondere a tutte le domande. Le informazioni richieste sono necessarie allo scopo di

Dettagli

AVVISO IMPORTANTE. Pag. 1. DUAL Italia S.p.A. Questionario Professionisti 02.2008

AVVISO IMPORTANTE. Pag. 1. DUAL Italia S.p.A. Questionario Professionisti 02.2008 Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Commercialisti, Tributaristi, Avvocati Consulenti del Lavoro, Società di Servizi (EDP) AVVISO IMPORTANTE LA SEGUENTE PROPOSTA DI

Dettagli

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) Codice Fiscale: Attività Prof. Nome e Cognome Codice Fiscale

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) Codice Fiscale: Attività Prof. Nome e Cognome Codice Fiscale MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI (Versione Small Office)5700150 1. CONTRAENTE (ASSICURANDO)

Dettagli

Servizi Assicurativi

Servizi Assicurativi Servizi Assicurativi Servizi Assicurativi Cassa Nazionale Ragionieri Commercialisti, Prévira Invest SIM e GPA Assiparos lanciano una polizza per coprire i rischi professionali di Ragionieri e Dottori Commercialisti

Dettagli

Contraente: Indirizzo: Città: Cap: Pv.: Studio Indirizzo. Città: Cap: Pv.: Tel. Ufficio Fax. e-mail Cellulare. Laurea nel Nr. Iscr.albo Pv.

Contraente: Indirizzo: Città: Cap: Pv.: Studio Indirizzo. Città: Cap: Pv.: Tel. Ufficio Fax. e-mail Cellulare. Laurea nel Nr. Iscr.albo Pv. Linea Rc Professioni Linea Rc Professioni Gentile Cliente, la preghiamo di compilare in ogni sua parte il seguente modulo ed i successivi questionari ed inviarli via fax al numero 0971 53 802 IMPORTANTE:

Dettagli