Responsabilità Civile Colpa Grave Personale Dipendente del S.S.N.

Transcript

1 Responsabità Cive Colpa Grave Personale Dipendente del S.S.N. Legal Liabity of Employees of Italian NHS I premi che verranno applicati saranno i seguenti (I premi elencati sono confermati esclusivamente in assenza di Sinistri.) 1) Massimale Euro Retroattività 5 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 115 2) Massimale Euro Retroattività 10 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 132 3) Massimale Euro Retroattività 5 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 140 4) Massimale Euro Retroattività 10 anni: - Dirigente medico / Medico non dirigente : Premio annuo lordo Euro Dirigente sanitario non medico: Premio annuo lordo Euro Specializzando / Personale universitario: Premio annuo lordo Euro Personale Sanitario non dirigente: Premio annuo lordo Euro 161

2 Responsabità Cive Colpa Grave Personale Dipendente del S.S.N. Legal Liabity of Employees of Italian NHS Modulo di proposta / Proposal Form "Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l'assicuratore non avrebbe dato suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando contraente ha agito con dolo o con colpa grave." (Art comma I del Codice Cive Italiano) Il questionario deve essere compato a penna dal contraente. E' necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il questionario deve essere firmato e datato. Tutti i fatti importanti devono essere dichiarati, ed mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabe qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i diritti dell'assicurato in caso di sinistro. This proposal form should be completed in ink by the proposer. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposers are asked to reply fully and frankly. The proposal form must be signed and dated. All material facts must be declared. Faure to do so may give cause for avoidance of the policy or result in prejudice to the rights of the insured in the event of a claim. 1.Dati Generali riguardanti Contraente / General Information on the Proposer: Nome e Cognome / Name and Surname: Luogo di Nascita / Place of birth : Data di Nascita / Date of birth : Indirizzo / Address ( Via / piazza, CAP, Città, Provincia). Indirizzo Ma del medico / e-ma Address : Telefono del medico/ Telephone : Codice Fiscale / Fiscal Code:!!!!!!!!!!!!!!!!! Denominazione dell'ente di appartenenza / Name of the Employer:. 2. Il Contraente ha avuto altre polizze di questo tipo? / Has the Proposer ever had insurance cover of this kind? In caso affermativo, precisare: - if so, please indicate: (a) Impresa assicuratrice / Insurance Company: (b) Data di scadenza / period of Insurance: (c) Massimale di Polizza / Limit of indemnity:... (d) Premio ultima annualità / Last annual premium. 3. Al Proponente è mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo? / Has the Proposer ever been refused insurance simar to that now being requested? Si In caso affermativo si prega di fornire dettagli: / if so, please indicate: 4.Informazioni Personali: ( a ) Indicare se Proponente è Dirigente di II Livello: Si Specializzazione conseguita:..

3 ( b ) RUOLO SVOLTO Indicate the position: - Dirigente medico/medico non dirigente - Dirigente sanitario non medico - Specializzando/Personale universitario convenzionato - Personale Sanitario non dirigente/comparto 5. Sono state avanzate richieste di risarcimento, come definite di seguito, nei confronti del proponente negli ultimi 5 anni? Have any Claims been fed against the proposer in the last 5 year? Si No 6. Il proponente è a conoscenza di fatti o circostanze suscettibi di poter cagionare richieste di risarcimento come definite di seguito? / Is the Proposer aware of any act which could give grounds for any future claim that would fall within the scope of an insurance of this type? In caso di risposta affermativa alle precedenti domande (5) e (6), si prega di fornire - in merito a ciascun sinistro e/o circostanza dalla quale possa scaturire un sinistro rientrante nella tipologia di copertura offerta da questa polizza: 1)Descrizione dell'evento dannoso e della pretesa risarcitoria (quantum); 2)Indicazione delle date di accadimento, di denuncia e di definizione della pratica; 3)Indicazione dei profi di responsabità accertati, presunti o presumibi: 7. Il Proponente è a conoscenza, tra le seguenti circostanze, di inchiesta giudiziaria promossa nei suoi confronti dalla Corte dei Conti in relazione alle responsabità previste dall'oggetto di questa assicurazione? In caso affermativo si prega di fornire i dettagli: 8. Il Proponente è a conoscenza, tra le seguenti circostanze, di comunicazione con la quale la struttura sanitaria pubblica o la sua impresa assicuratrice manifesta nei suoi confronti l'intenzione di ritenerlo responsabe per colpa grave? In caso affermativo si prega di fornire i dettagli/ 9. Data di Decorrenza della Polizza ( gg / mm / aaaa ) :. / /. 10. Condizioni richieste / Conditions requested: ( a ) MASSIMALE DI RISARCIMENTO Limit of Indemnity: Per massimale si intende la somma massima che gli Assicuratori saranno tenuti a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l insieme di tutti i sinistri pertinenti a uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate. EUR 2,500,000 EUR 5,000,000 ( b ) PERIODO DI RETROATTIVITA : indicare periodo di retroattivita richiesto Retroactive date: please state the requested retroactive period: 5 anni

4 DICHIARAZIONI / DECLARATIONS Il sottoscritto dichiara, dopo attenta verifica: / The undersigned, after having made careful enquiries: a) che tutte le risposte qui contenute sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni; / that the statements are true to the best of his/her knowledge and belief; b) di prendere atto che questo questionario non vincola né gli assicuratori né la società/ente/proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione; / that signing this application does not bind either the firm/entity or the underwriters to make the insurance contract; c) che, qualora le parti sottoscrivano la polizza in oggetto, accetta che questo questionario sia preso come base per la stipula del contratto e che sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa; / that should the parties agree to the drawing up of the insurance contract the undersigned agrees that this proposal form wl be the basis of the contract and part of the policy itself; d) che, se tra la data della compazione del presente questionario e la data di emissione della polizza si verificassero variazioni rispetto alle informazioni fornite, accetta l'obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime agli assicuratori, i quali avranno diritto di ritirare o modificare la loro quotazione o conferma di copertura. that should there be, between the date of this proposal form and the date of issuance of the policy, any variations of the information given, the undersigned agrees to notify such variations immediately to underwriters who shall have the right to withdraw or modify their quotation or confirmation of cover. f) Il sottoscritto(i) si impegna ad informare i Sottoscrittori circa ogni alterazione ai fatti intervenuta prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione; g) Il sottoscritto(i) dichiara di aver ricevuto e preso visione del fascicolo informativo come previsto dall'art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell'isvap, dell'informativa pre-contrattuale (Modelli 7/A e 7/B), dell'informativa sugli obblighi degli Intermediari e dell'informativa sulla Privacy, e sottoscrive pertanto proprio consenso al trattamento dei dati personali (ai sensi del D.Lgs n. 196/2003); h) L'invio del presente modulo al Coverholder dei Lloyd's non determina l'attivazione delle garanzie nei confronti dell'assicurato. N.B. La presente proposta non vincola né Proponente né gli Assicuratori alla stipulazione di alcun contratto di assicurazione. Il Coverholder Assigeco S.r.l. si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nella presente proposta e ad utizzare tali informazioni solo ed esclusivamente allo scopo di elaborare la quotazione. Nome e Cognome / Printed name:.. Data / Date:.. Firma / Signature:.. POLIZZA DI RESPONSABILITA' CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE Third Party Liabity Insurance - Claims Made Basis La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabità nella forma "Claims Made". Ciò significa che la polizza copre le richieste di risarcimento presentate per la prima volta all'assicurato durante periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali l'assicurato venga a conoscenza durante periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante periodo di validità della polizza, delle circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l'evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante periodo di validità della polizza. / This proposal form is in respect of a Claims Made Third Party Liabity Policy. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance. The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance, even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance. Espressa accettazione ai sensi degli Artt. 1322, 1341 e 1469 bis e seguenti del Codice Cive / Express acceptance pursuant to Artt. 1322, 1341 and 1469 bis et seq. of the Italian Civ Code: Nome e Cognome / Printed name:.. Data / Date:.. Firma / Signature:..

5 Questionario Adeguatezza Copertura Assicurativa Cognome, Nome : Via, Città, Provincia, CAP: Codice Fiscale / Partita IVA: Professione / Attività I - Quali sono gli obiettivi assicurativi che intende perseguire con la stipula del contratto? - Proteggersi per i rischi evidenziati nella proposta assicurativa: II - E' consapevole del fatto che la copertura assicurativa può prevedere contrattualmente esclusioni e/o limitazioni: III - Informazioni sulla disponibità di spesa: - Il premio per la/le copertura/e assicurativa/e rispetta la Sua disponibità di spesa? In considerazione delle informazioni raccolte dall'intermediario ai sensi dell'art. 52 del Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006, io sottoscritto confermo che contratto proposto è conforme alle mie esigenze assicurative. Espressa accettazione ai sensi degli artt. 1322, 1341, 1342 e 1469 bis e seguenti del Codice Cive. (Fascicoli informativi: 7A.7B.ColpaGrave, Fascicolo informativo...) Dichiaro di aver letto e di acconsentire all'informativa sulla tutela dei dati personali Informativa Data:.. /.. / Il Contraente (o legale rappresentante).