QUESTIONARIO Responsabilità Civile Professionale - Professioni Sanitarie

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1 QUESTIONARIO Responsabilità Civile Professionale - Professioni Sanitarie 1.Proponente Cognome Nome Indirizzo Città Tel.Cell. Partita Iva Qualifica Professionale Prov. Cod.Fisc 2.Indicare gli estremi di Iscrizione all Albo Professionale Cap Numero Iscr. 3.Quale specializzazioni ha conseguito Tipo di specializzazione Reg./Prov. 4.In quale forma viene svolta l attività (possibili più risposte) Dipendente di Enti Ospedalieri Pubblici Dipendente di Cliniche Private Libero Professionista 5.Qualora l attività venga svolta in uno studio professionale/ambulatorio privato indicare la forma giuridica Libero professionista Studio Associato Società o Poliambulatorio Eventuali Professionisti (Soci, Associati, che collaborano con il Proponente) Cognome Nome Qualifica

2 6.Il proponente pratica attività diagnostica e terapeutica di tipo invasivo? Se SI precisare il tipo di attività svolta Indicare gli strumenti utilizzati 7.Il Proponente pratica l'attività di medicina estetica ambulatoriale 6.L attività svolta dal Proponente comporta l intervento in sala operatoria /parto Se SI indicare il numero approssimativo degli interventi (chirurgici, parti anestesie) effettuati nell ultimo anno solare Interventi chirurgici Parti naturali/cesarei Anestesie Ambulatorio Privato Ospedale Pubblico Clinica Privata Vengono eseguiti anche interventi chirurgici di natura estetica 9.Il consenso informato richiesto al paziente: è finalizzato per tipologia di intervento e/o terapia prestata è sempre acquisito in forma scritta Se SI, il modulo utilizzato: è predisposto direttamente dal Proponente è di tipo standard già predisposto 10.In caso di ricovero / Intervento chirurgico, la compilazione della cartella clinica prevede: l indicazione cronologica di tutti gli atti medici (chirurgici, diagnostici, terapeutici) svolti e l aggiornamento quotidiano delle terapie l indicazione e la sottoscrizione contestuale da parte di tutti i sanitari che hanno direttamente seguo il paziente

3 11.Il proponente utilizza, a scopo terapeutico, apparecchi a raggi X ed altre tecniche radianti? 12.Il Proponente è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell Ordine di appartenenza? Se SI precisare data e tipologia. 13. Altre informazioni ritenute utili ai fini della valutazione del rischio da assicurare 14.Il Proponente ha o ha avuto in corso una copertura assicurativa di Responsabilità Civile per l attività professionale esercitata. Se SI precisare Compagnia, massimale assicurato, decorrenza e durata 15.Il Proponente ha o ha avuto in passato polizze di Responsabilità Civile e Professionale disdettate da altre Compagnie? Se SI precisare Compagnia, data della disdetta e motivo dell annullamento 16.Il Proponente ha avuto richieste di risarcimento o è stato coinvolto in procedimenti penali nei 5 anni precedenti la compilazione del presente questionario? Se SI precisare: evento Tipologia del danno Entità della richiesta di risarcimento

4 Stato della richiesta In corso Risarcito 17.Il Proponente è a conoscenza di fatti o elementi che possano far presumere il sorgere di una richiesta di risarcimento nei suoi confronti? Se SI precisare dettagliatamente le circostanze: 18.Massimale di Responsabilità Civile Professionale Richiesto: Condizioni particolari richieste: Danni Estetici e fisionomici derivanti dalla pratica di medicina estetica Danni estetici e fisionomici derivanti dalla pratica di chirurgia estetica (compresa la medicina estetica) Retroattività quinquennale Pronto soccorso e Guardia Medica 20.Altro 21Altre imprese di assicurazione hanno rifiutato al Proponente la copertura assicurativa relativa al rischio oggetto del presente questionario? Se SI precisare Compagnia, data e motivo

5 Si dichiara che tutto quanto sopra indicato corrisponde alla realtà dei fatti e che non sono state omesse o sottaciute circostanze o fatti materiali che possano influire sul presente contratto. Si prende altresì atto che la presente Proposta costituisce parte integrante del contratto stesso. Firma Con riferimento alla normativa per la tutela del trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003, si precisa che Alta Finance tratterà le informazioni contenute nel presente questionario in modo riservato ed al solo fine di poter predisporre la proposta assicurativa. Tali informazioni non verranno in ogni caso divulgate a terzi. Nel caso di sottoscrizione della polizza, questa sarà accompagnata da specifica informativa e relativa richiesta di manifestazione di consenso al trattamento dati. Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto e preso visione dei documenti componenti il Fascicolo Informativo come previsto dall art.32 punto 2 del regolamento n 35 dell Isvap, di avere ricevuto l allegato 7 A, e l informativa sulla Privacy. Nome e Cognome (leggibili) Firma

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