2 Lo Studio è membro di qualche associazione professionale? Si No In caso affermativo indicate l'associazione/l'organismo

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1 RC Professionale per Avvocati e Commercialisti Questionario di Assicurazione SEZIONE 1 - DATI DEL PROPONENTE 1 a) Denominazione dello Studio b) Indirizzo dello Studio c) Partita Iva d) Indirizzo sito Web e) Data di costituzione 2 Lo Studio è membro di qualche associazione professionale? In caso affermativo indicate l'associazione/l'organismo 3 Fornite le seguenti informazioni per tutti i Soci, i Partner e i Collaboratori Nome Titoli professionali Titolo conseguito il Ruolo professionale 4 Negli ultimi 3 anni la denominazione dello Studio è stata modificata o si sono verificate fusioni, take over o acquisizioni? In caso di risposta affermativa fornite i dettagli 5 a) Indicare il numero (a) Soci totale di: (b) Staff - Assistenti qualificati - Altro personale (ad esclusione del personale amministrativo) b) Si richiede la copertura per l'attività personale svolta con propria partita Iva da parte dei Soci? In caso di risposta affermativa la copertura sarà operativa esclusivamente se il relativo fatturato sarà incluso in quello dichiarato alla domanda 7 o 9 SEZIONE 2 : ATTIVITA' AVVOCATO - INFORMAZIONI SUL FATTURATO E DETTAGLI 7 Fornite informazioni dettagliate sul fatturato totale dello Studio in relazione a clienti domiciliati nei territori sotto indicati: Fatturato ultimo esercizio finanziario Fatturato esercizio finanziario in corso (stima) Projected Year Unione Europea Usa/Canada (Incluse prestazioni di lavoro rese a persone, società ditte o organizzazioni aventi un recapito negli Usa/Canada) 1

2 Resto del Mondo Maggiore compenso percepito per prestazioni a cliente o Onorario medio per cliente o 8 Indicate le categorie di attività svolte e, per ciascuna di esse, la precentuale, anche se approssimativa, rispetto al fatturato dello Studio dell'ultimo Contenzioso civile, penale, amministrativo, giuslavoristico % di fatturato Consulenza in materia immobiliare/consulenza in materia di diritto finanziario (emissione pubblica di azioni, titoli, cartolarizzazioni o altre operazioni di capital market) Diritto successorio Consulenza in materia di operazioni straordinarie (fusioni, acquisizioni, scissioni, etc.) Consulenza in materia di diritto commerciale Proprietà intellettuale Diritto tributario Consulenza in materia di investimenti Arbitrato e conciliazione Attività di Sindaco Altro - specificare TOTALE 100% SEZIONE 3 : ATTIVITA' COMMERCIALISTA - INFORMAZIONI SUL FATTURATO E DETTAGLI 9 Fornite informazioni dettagliate sul fatturato totale dello Studio in relazione a clienti domiciliati nei territori sotto indicati: Fatturato ultimo esercizio finanziario Fatturato esercizio finanziario in corso (stima) Unione Europea Usa/Canada (Incluse prestazioni di lavoro rese a persone, società, ditte o organizzazioni aventi un recapito negli Usa/Canada) Resto del Mondo Maggiore compenso percepito per prestazioni a cliente o Onorario medio per cliente o 10 Indicate le categorie di attività svolte e, per ciascuna di esse, la precentuale, anche se approssimativa, rispetto al fatturato dello Studio dell'ultimo Contabilità e assistenza fiscale a favore di società: % di fatturato 1 Società quotate in borsa (diverse da quella al punto 4) 2 Società non quotate 2

3 3 Altre piccole imprese commerciali, agricole atc. 4 Banche, Istituti finanziari, compagnie assicurazioni Assistenza fiscale a persone fisiche Consulenza gestionale Insolvenza/Liquidazione/Curatela fallimentare Fusioni e acquisizioni Esecuzione testamentaria e amministrazione fiduciaria Amministrazione di società Consulenza in materia di investimenti Rilascio visto di conformità Rilascio certificazione tributaria ("visto pesante") Attività di Sindaco/Revisore dei Conti Altro (specificare) TOTALE 100% SEZIONE 4 : INFORMAZIONI AGGIUNTIVE SUL PROPONENTE 11 Quali sostanziali cambiamenti sono previsti per i prossimi mesi? Descrivete in dettaglio qualsiasi nuova operazione di rilievo programmata per i prossimi 12 mesi 12 a) Indicate che percentuale dell'attività dello Studio comporta il subappalto di lavoro all'esterno % b) In caso di lavoro offerto in subappalto, fornite informazioni esaustive sulle parti coinvolte descrivendo i servizi resi e fornite un esempio di clausole contrattuali applicabili a queste prestazioni di lavoro c) Esigete che i subcontraenti mantengano la propria assicurazione RC professionale? 13 Indicate se vi sia o meno un fatturato verso clienti dei seguenti paesi Cuba, Iran, Myanmar (ex Birmania), Nord Corea, Sudan, Siria 14 Eventuali informazioni integrative fornite dal proponente SEZIONE 5 : COPERTURA ASSICURATIVA PRECEDENTE 15 a) Il proponente ha acquistato negli ultimi 3 anni una polizza di RC professionale? In caso di risposta affermativa fornite i seguenti dettagli: Periodo Assicuratore Massimale Franchigia/Premio Retroattività b) Una qualsiasi proposta di assicurazione RC professionale avanzata per conto dello Studio o di qualsiasi predecessore, o di qualsiasi socio o totolare è mai stata respinta, oppure tale assicurazione è mai stata annullata o ne è stata rifutato il rinnovo? In caso di risposta affermativa indicate il motivo e allegate ogni eventuale comunicazione scritta che possa essere utile per l'assicuratore Si No 3

4 SEZIONE 6 : OPZIONI COPERTURA 16 Indicate il massimale per cui si richiede quotazione: Altro SEZIONE 7 : RICHIESTE RISARCIMENTO E CIRCOSTANZE 18 Per quanto potete sapere e supporre, richieste di risarcimento sono mai state avanzate nei confronti del Proponente o degli assicurati o nei confronti di uno qualsiasi dei Soci per l'attività personale svolta con propria partita Iva? 19 A seguito di indagine, il titolare o uno qualsiasi dei soci risulta essere a conoscenza di qualsiasi circostanza o evento che possa dare origine a una richiesta di risarcimento nei confronti del Proponente o di uno qualsiasi degli assicurati? INFORMAZIONI PARTICOLARI SULL'ATTIVITA' DI SINDACO/REVISORE DEI CONTI IN SOCIETA' 1 Società o Enti nelle quali il proponente è attualmente Sindaco/Revisore dei Conti: Società Capitale sociale Fatturato Attività Quotata in mercati regolamentati Data nomina/incarico 2 Introiti del proponente per l'attività di Sindaco/Revisore dei Conti Ultimo esercizio Esercizio finanziario in corso (stima).. 3 Il proponente è o è stato in passato Sindaco o Revisore dei Conti in società o Enti che durante o successivamente all'espletamento dell'incarico siano stati sottoposti a: procedure concorsuali previste dal R.D. 267/42 procedura di amministrazione straordinaria di cui alla Legge 95/79 (e successive modificazioni/integrazioni) In caso di risposta affermativa si prega di fornire dettagli in merito alla data del'evento e alla sua tipologia Incaso di risposta AFFERMATIVA alle domande 18 e 19, la quotazione potrà essere formulata soltanto se saranno fornite informazioni esaustive su ciascun punto. Vi ricordiamo che è indispensabile rispondere correttamente a queste domande. UNA RISPOSTA NON CORRETTA POTREBBE COMPROMETTERE I VISTRI DIRITTI qualora in futuro dovesse emergere una richiesta di risarcimento 4

5 LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA NON IMPEGNA IL PROPONENTE ALLA STIPULAZIONE Dichiarazione Firmato Incarico ricoperto (firma di Socio/Amministratore o equivalente) Studio Data Allegare alla presente Proposta: DELLA POLIZZA DI ASSICURAZIONE Dichiaro/Dichiariamo che le dichiarazioni e i particolari contenuti nel presente questionario/proposta sono conformi a verità e che nessun fatto essenziale è stato esposto in maniera inesatta, dichiarato erroneamente o volontariamente omesso. Riconosco/Riconosciamo che il presente questionario/proposta, unitamente ad ogni altra informazione da me/noi fornita, sarà preso a fondamento di qualsiasi contratto assicurativo stipulato tra me/noi e l Assicuratore. Mi impegno/ci impegniamo a informare l Assicuratore in merito a qualsiasi cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza/stipulazione del contratto assicurativo. 1. Un opuscolo (se disponibile) 2. Copia di clausole contrattuali standard/lettera di impegno standard 5