R. SIndaci Dirigenti. Rif. quotazione n.: 248 Data: 03/11/2006

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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 248 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail: R. SIndaci Dirigenti convenzione Aziendale Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. SIndaci Dirigenti n. 248 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO di Assicurazione per Amministratori, Sindaci e Dirigenti Pag. 1 Generalità Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: Capitale Sociale - Nominale( euro): Capitale versato N. iscrizione alla camera di commercio (Registro Imprese) Data fondazione Attività svolta Natura giuridica Dati Specifici Ha cambiato la denominazione negli ultimi 5 anni? Se SI, indicare la precedente denominazione: Ha acquisito o assorbito altre società negli ultimi due anni? Se SI, fornire nominativo e data acquisizione La società proponente ha in corso o è in previsione di acquistare o assorbire altre società? Se SI, Fornire dettaglio:

3 Pag. 2 La proponente è a conoscenza di qualche proposta che riguardi il suo acquisto da parte di altre società? Se SI, Fornire dettaglio: La proponente ha intenzione di effettuare una pubblica offerta di titoli in Italia o altrove nei prossimi 12 mesi? Dati Azionisti Numero Azionisti/Soci Numero delle azioni/quote possedute direttamente o indirettamente da amministratori e dirigenti Numero Azioni/quote Elenco degli azionisti che detengono più del 5% delle azioni %

4 Pag. 3 Società Controllante o Controllate Se la società è controllata da altra società o da un gruppo, si prega di fornire il nome della holding principale CONTROLLATE Fornire una lista di tutte le società controllate dalla proponente, indicando lo stato della sede sociale, l'attività e la percentuale di controllo; indicare anche le controllate per le quali non viene richiesta copertura. Se lo spazio non fosse sufficiente allegare documento a parte. ATTIVITA' PAESE % COPERTURA (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. SIndaci Dirigenti n. 248 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

5 Pag. 4 Altri dati Sensibili Indicare de vi sono stati cambiamenti degli amministratori, sindaci o dirigenti negli ultimi 18 mesi La proponente ha mai contratto polizze di questo tipo? Se SI, con quale compagnia? Per quale massimale (euro)? Per quale massimale si richiede per questa polizza (euro)? Sono mai state rifiutate coperture assicurative per questi rischi? Indicare se nel corso degli ultimi 12 mesi la società o una sua controllata abbia: - Aumentato o ridotto il suo capitale Se SI, da a - Sospeso qualche pagamento di debito

6 Pag. 5 Altri dati Sensibili Indicare se nel corso dei prossimi 12 mesi la società o una sua controllata abbia previsioni o notizie di: - Aumento o riduzione di capitale Se SI, da a - Sospensione di qualche pagamento di debito La società o una sua controllata, nel corso degli ultimi 12 mesi, è stata inadempiente relativamente a qualsiasi debito? Gli assicurati o la società proponente sono a conoscenza di fatti o di richieste presenti o passate che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento di carattere civile o di procedimenti di carattere penale? Negli ultimi tre anni è iniziata, è in corso, o conclusa alcuna vertenza legale (richiesta di risarcimento di carattere civile o procedimento di carattere penale) nei confronti degli amministr., Se sindaci, SI, fornire dirigenti? dettaglio:

7 Pag. 6 Dati di bilancio IMPORTANTE: ALLEGARE L'ULTIMO BILANCIO CONSOLIDATO COMPLETO DELLA SOCIETA' PROPONENTE E DELLE SOCIETA' CONTROLLATE O FACENTI PARTE DEL GRUPPO, E DELLA SOCIETA HOLDING A CAPO DEL GRUPPO. (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. SIndaci Dirigenti n. 248 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.