Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 254 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: Professione/attività: Mail: R.C. Prof. Tecniche convenzione Aziendale Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Prof. Tecniche n. 254 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Responsabilità civile Professioni Tecniche: Architetti, Geometri, Ingeneri, Periti Edili, Società di ingeneria, Società di Professionisti, Studi Tecnici Pag. 1 Generalità del proponente Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: Professione/attività: Componenti tecnici assicurati se studio Nome e cognome Componenti tecnici dello studio/società riconosciuti come assicurati Titolo di studio Sottosc. Progetti Ruolo nello studio (1) Data iscrizione Albo Data inizio Part Time o Tempo pieno (1) A=Amministratore - T=Tecnico non dipendente operante stabilmente nello studio - D=Dipendente tecnico - T=Titolare Allegare curriculum Vitae (*) (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Prof. Tecniche n. 254 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il proponente svolge l'attività da meno di 5 anni? Numero dipendenti NON tecnici Descrivere il ruolo: Retribuzioni e compensi lordi annui corrisposti a tutti i dipendenti ed ai tecnici non dipendenti iscritti nei rispettivi albi, operanti stabilmente nello studio? Penultimo esercizio Ultimo esercizio esercizio in corso previsione prossimo anno Italia CE Estero

3 Pag. 2 Generalità (segue) Il proponente si avvale di liberi professionisti specialisti esterni? Se SI, indicare le specializzazioni (es: calcoli strutturali, indagine geologiche, impianti tecnologici, ecc) Compensi lordi corrisposti ai liberi professionisti specialisti esterni: Penultimo esercizio Ultimo esercizio esercizio in corso previsione prossimo anno Italia CE Estero Siete membri di un consorzio o gruppo impegnato in una attivita di partnership? Se, SI fornire i dettagli Salvo diverso accordo, la società di assicurazione si riserva il diritto di rivalsa nei confronti dei terzi collaboratori o patners o consorziati. Conferma diritto di rivalsa? Il proponente (se singolo) vuole assicurare i rischi dell'attività part-time? Se SI, descrivete l'altra/e attività e se è tempo pieno o partime. Se SI, il datore del lavoro è a conoscenza dell'altra attività oggetto del rischio? Avete cointeressi di qualunque altro tipo (finanziarie od altre) con altre ditte, società o organizzazioni? Se, SI, fornire i dettagli

4 Pag. 3 Descrizione Richiesta di Copertura Indicare in percentuale quali delle seguenti attività sono state o potrebbero essere intraprese e di quali intendete richiedere la copertura. Si può richiedere la copertura per attività di cui non si è indicata la percentuale e viceversa N.B: descrivere le le attività diverse Supervisore di Piani di Sicurezza Studi di fattibilita Stima dei costi Computo metrico economico - flusso di cassa Computo metrico - stime delle quantita Disegni esecutivi - progetti Diagrammi di flusso - movimentazione Bozze di condizioni di contratto Istruzioni per presentazioni di gare Procedure per l'aggiudicazione delle gare Sorveglianza dei lavori Coordinamento - Direzioni lavori Controllo e garanzie di qualità Predisposizione coperture assicurative cantiere Ispezioni delle istallazioni Certificazioni d'opera Gestione finanziaria fondi Certificazione di fine lavori Collaudo finale Emissione di perizie di varianti d'opera Arbitrato contrattuale Certificazione del saldo finale Autorizzazioni, inoltro versamenti doganali =>100 Ricavi per prestazioni di cui si richiede la copertura Italia CE Estero Penultimo esercizio Ultimo esercizio esercizio in corso previsione prossimo anno

5 Pag. 4 Suddivisione Richiesta di Copertura Indicare la percentuale approssimativa della suddivisione dell'attività esercitata e per quali di queste opere è richiesta la copertura. Si può richiedere la copertura per opere di cui non si è indicata la percentuale e viceversa N.B: indicare le attività diverse Edifici civili ed industriali Edifici oltre 10 piani Centri commerciali, edifici adibiti a grande distribuzione Universita, scuole, alberghi Edifici, impianti industriali Edifici manifattura e siderurgia Opere frigorifere, refrigerazione, condizionamento Costruz., manutenz., ristrutt. e di edifici civili, ind. e agricoli Collaudi tecnici di edifici civili, ind. e agricoli Opere di fondazione Opere di scavo, trivellazione, pozzi e gallerie Restauro beni tutelati da Min. beni culturali e ambientali Strade e opere di irrigazione Acquedotti, opere di evacuazione e di irrigazione Gestione e trattamento dei rifiuti Nastri traspotatori, frantumazione, vagliatura Opere fluviali, di difesa, sistemaz. idraulica e bonifica Opere di contenimento: dighe, casse espansione, invasi, bacini Gasdotti, oleodotti, elettrodotti. Posa condotte e cavi sottomarini Impianti Elettrici, petroliferi, nucleari, chimici. Torri di raffreddameno, silos. Strade, autostrade, viadotti, punti, ferrovie e complementari Linee tranviarie, metropolitane, funicolari, piste aeroportuali e Valutanzione ambientale e di inquinamento Porti e moli, barriere di difesa marittima Impianti tecnologici non progettati o diretti Opere d'arte nel sottosuolo Lavori non esecutivi: Progett. d'interni estimi, stime, perizie, rilievi 100

6 Pag. 5 Suddivisione Suddivisione percentuale degli onorari fatturati nell'ultimo anno: N.B: indicare le attività diverse Architettura Urbanistica Ristrutturazioni Progettazione interni Indagini sulle strutture Computi e stime Studi di fattibilita Ingegneria civile Ingegneria strutturale Geotecnica Ingegneria meccanica Ingegneria elettrica Ventilazione e riscaldamento Ingnegneria chimica Ingegneria Nucleare Progettazione e direzione dei lavori Servizi ambientali Fornire la percentuale del fatturato per i lavori nei quali il Proponente è al tempo stesso Progettista e Direttore dei lavori % Fornire la percentuale del fatturato perle prestazioni su commitenza pubblica rispetto alle committenza opere privata % Europa non CEE in Citta del Vaticano, Repubblica S. Marino e Svizzera Descrizione dell' Descrizione delle opere alle quali si riferiscono le prestazioni del Proponente altri Paesi Se le attività citate vengono intrapprese in altri paesi indicare quali

7 Pag. 6 Principali Opere Effettuate Principali opere progettate o dirette negli ultimi 5 anni e la principale se prevista (anche se non ancora commissionata) del prossimo anno (Sez. F) A B C D E F A B C D E F Anno di affidamento valore Totale Opera Ubicazione Stato - Comune - Provincia Valore in Euro Compensi Professionali Committente Descrizione Anno previsto fine lavori Specificare le tre maggiori opere già commissionate e che si svolgeranno nei prossimi 12 mesi Principali Clienti (Solo Liberi professionisti) Indicare quali sono i vostri 3 maggiori clienti Cliente - Citta - Prov - stato Onorarari percepiti (Solo Liberi professionisti) Indicare l'ammontare medio degli onorari ricevuti nell'ultimo anno dai Vs. Clienti (Solo Liberi Prof.) Utilizzate dei formulari standard di contratto/accordo o lettera di incarico nei confronti dei Vs. clienti? Se si allegare (*) copia Lo studio o la società sono gestiti in conformità alle norme europee della serie UNI EN e UNI EN 29004? SE SI, indicare l'ente o organismo certificante.

8 Pag. 7 Varie Avete abbandonato il completamento di un progetto in corso d'opera durante gli ultimi 5 anni o siete in procinto di farlo? Se si fornite i dettagli. Avete ricevuto un qualunque reclamo, sia verbale che scritto riguardante i servizi da Voi forniti? Se SI, fornire i dettagli: Con i precedenti Assicuratori si è verificato: rifiuto ad assicurarvi o aumento dei premi o impostazioni di condizioni onerose? Se SI, fornire i dettagli. Il proponente, il dipendente o i collaboratori sono stati sottoposti ad indagini, provvedim., sospensione, cancellaz. dall'albo /Associazione di appartenenza o avete informazioni che potrebbero esserlo in futuro? Se Si, fornite i dettagli E' mai stata presentata a Voi o a qualunque dei Vs. Collaboratori soci o direttori presenti o passati, alcuna richiesta di risarcimento per negligenze, errori o omissioni, oppure siete a conoscenza di qualsiasi circostanza che potrebbe dare luogo ad richieste di risarcimento? Se SI, dare dettagli. Causale del sinistro Importo Euro A B C D F A B C D F data accadimento data richiesta Stato richiesta Collaboratore a cui si riferisce la richiesta Compagnia Assicuratrice

9 Pag. 8 Assicurazioni Precedenti Assicuratore Il proponente ha avuto o ha in corso assicurazioni precedenti per l'attivita cui si richiede la copertura massimale franchigia premio scadenza Motivo cessazione Quale limite di indennizzo richiedete per sinistro e per anno? franchigia note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Prof. Tecniche n. 254 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.