Questionario Responsabilità civile professionale AVVOCATI (Ed. 05/2007)

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1 Questionario Responsabilità civile professionale AVVOCATI (Ed. 05/2007) Istruzioni per il richiedente A. Si prega di rispondere a tutte le domande. Le informazione richieste sono necessarie allo scopo di effettuare una corretta valutazione del rischio. B. Qualora una domanda non fosse pertinente all attività svolta, indicare N/A. Nel caso in cui per rispondere ad una domanda occorresse più spazio, predisponete un allegato evidenziando il numero della risposta. C. Il titolare dello Studio dovrà datare e sottoscrivere il questionario. D. Nel caso il titolare dello Studio e/o componenti dello stesso esplicassero funzioni sindacali in Enti o Società, Vi preghiamo di compilare l ulteriore modulo allegato. Sezione I Lo Studio Legale Studio Individuale Studio Associato 1. Nome 2. Indirizzo 3. Anno di costituzione 4. Fatturato annuale. Fornire almeno tre anni di informazioni. Anno Fatturato (in Euro) 1

2 5. Indicare i cinque maggiori incarichi assunti dallo Studio Legale negli ultimi tre anni. (Indicare il nome del cliente e l importo, in Euro, della consulenza) Nome del cliente Importo della consulenza Sezione II Soci e impiegati 6. Elencate i nomi di tutti i Soci e l anno in cui i Soci hanno iniziato a praticare la professione Nome del Socio Anno di inizio attività Elencate i seguenti: Numero Soci Numero Avvocati Numero Praticanti Numero Impiegati 2

3 8. In quale nazione gli Associati sono abilitati a praticare? Italia Europa Stati Extraeuropei Sezione III. Attività 9. Settori di business e incidenza percentuale sul fatturato totale: Percentuale sul fatturato totale Diritto Bancario Diritto delle Assicurazioni Diritto Finanziario Immobili e Proprietà Immobiliari Fusioni e Acquisizioni Due Diligence (Analisi e valutazione di un azienda) Diritto Societario Diritto Commerciale Diritto Fallimentare Diritto Penale Diritto Internazionale Diritto Marittimo Diritto Tributario Diritto del Lavoro e Sindacale Diritto di Famiglia e Matrimoniale Diritto Ambientale 3

4 Contenzioso Diritto della Proprietà Industriale Diritto Amministrativo Diritto dell Unione Europea Altro (specificare) 10. Divisione della Proprietà Intellettuale (Rispondere solo nel caso in cui si svolga tale attività) Brevetti % Copyright % Marchi % Altro % 11. Fornite consulenza a clienti o trattate pratiche in USA? Nome cliente Settore Attività Fornite consulenza a clienti che operano nell Entertainment (Radio, Tv, Spettacolo ecc.) o nello Sport (Società Sportive, Procuratori/Manager Sportivi, Sportivi professionisti, ecc.)? Nome del cliente Settore di attività

5 13. Specificare la percentuale (%) del fatturato totale relativo ai seguenti tipi di clienti: Percentuale sul fatturato totale Società Private Società Pubbliche Multinazionali Altro 14. Specificare il numero di casi trattati annualmente 15. Specificare il numero di clienti per anno negli ultimi due anni Numero Clienti Ultimo anno Anno precedente 5

6 Sezione IV Sinistri 16. Sinistri avvenuti negli ultimi cinque anni Anno Richiedente Importo pagato Importo riservato 17. Siete a conoscenza di fatti o circostanze che potrebbero determinare una richiesta di risarcimento che non avete comunicato al vostro attuale o precedente Assicuratore. 18. I Soci, gli Avvocati e i Praticanti sono mai stati soggetti a sanzione disciplinare da parte dell Ordine professionale? Nome Sanzionato Tipo Sanzione Motivazione 6

7 Sezione V Copertura Assicurativa 19. Precedenti assicurativi Società Assicuratrice Anno di Assicurazione Massimale Vi sono mai state annullate polizze di responsabilità civile professionale? No Si Se si, quando? Da quale Società Assicuratrice? Motivi dell annullamento: 20. Coperture richieste (massimali, franchigie) Tipi di copertura: RC professionale Tutela Legale RCT/RCO Estensioni richieste: Massimali / somme assicurate: Franchigie: 7

8 Sezione VI Con la sottoscrizione del presente questionario - composto da 9 pagine compresa la presente - il richiedente e i membri dello Studio dichiarano di essere autorizzati ad effettuare le seguenti dichiarazioni nel rispetto dello Studio e dei suoi membri. Dichiariano altresì che le risposte e le dichiarazioni rese sono complete e veriterie e che nessun fatto è stato taciuto e omesso. Firmando tale richiesta non si impegna la Compagnia Assicurativa a perfezionare l assicurazione. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile Data e Luogo Nome e Titolo Firma 8

9 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 ( CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ) Per rispettare la legge in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 196/2003), La/Vi informiamo che i dati da Lei/Voi forniti, e col Suo/Vostro consenso, saranno trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi e saranno utilizzati dalle società Zurich Insurance Company S.A. Rappresentanza Generale per l Italia e Zuritel S.p.A. (entrambe con sede in Milano, P.zza C. Erba n. 6) unicamente per la valutazione del rischio e del relativo premio da applicare allo stesso. Per i nostri trattamenti ci avvaliamo di "responsabili" ed "incaricati" per rispettive aree di competenza e più specificamente: aree di business danni e vita, liquidazione sinistri, servizi interni quali comunicazione, legale, organizzazione, auditing, compliance, antifrode, attuariato, sistemi informativi, amministrazione, finanza, sicurezza e protezione. I dati personali da Lei/Voi forniti potranno essere comunicati, sempre limitatamente al fine di valutare il rischio ed il relativo premio da applicare allo stesso, a soggetti costituenti la c.d. catena assicurativa, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio banche e SIM); associazioni/enti/società terze con cui le società abbiano concluso convenzioni o accordi di co-marketing per la stipulazione di contratti assicurativi a particolari condizioni; società del Gruppo controllanti, controllate e/o sottoposte a comune attività di direzione e coordinamento in esecuzione di obblighi di legge o contrattuali nonché per finalità di reporting; altri soggetti inerenti allo specifico rapporto. In qualsiasi momento Lei/Voi potrà/potrete rivolgersi/vi per informazioni al nostro Servizio Clienti - P.zza C. Erba n Milano - tel oppure fare richiesta scritta alle Società titolari per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003 (accesso, aggiornamento, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc.). CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa, con la quale, per rispettare la legge sulla privacy, La/Vi abbiamo informata/i sull uso dei Suoi/Vostri dati personali e sui Suoi/Vostri diritti (art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196), Lei/Voi può/potete esprimere il consenso per i trattamenti dei dati illustrati nell informativa stessa apponendo la Sua/Vostra firma in calce. Inoltre, barrando una delle sottostanti caselle, Lei/Voi può/potete decidere liberamente di dare o meno il consenso per l utilizzazione dei Suoi/Vostri dati per attività di informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. SI Acconsento/tiamo NO Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data Firma 9

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