POLIZZA LONG TERM CARE CIPAG / POSTE VITA RICHIESTA DI ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA

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Gemma Di Gregorio
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1 POLIZZA LONG TERM CARE CIPAG / POSTE VITA RICHIESTA DI ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA Il presente modulo deve essere inviato a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento a: POSTE VITA S.P.A. UFFICIO GESTIONE LIQUIDAZIONI VITA PIAZZALE KONRAD ADENAUER ROMA Polizza N. Nome e Cognome dell Assicurato: Data di nascita dell Assicurato Nome e Cognome del medico curante: In allegato i seguenti documenti: fotocopia documento identità e codice fiscale dell Assicurato; certificato del medico curante che attesti la perdita di autosufficienza; eventuale documentazione medica aggiuntiva; Per ogni ulteriore chiarimento sulla copertura LTC, sulla modalità di denuncia del sinistro e l erogazione della prestazione, l assistito può contattare il Numero Verde dell'assistenza Clienti Poste Vita dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle (orario continuato), ed il sabato dalle 8.00 alle Il pagamento della prestazione assicurata dovrà avvenire tramite bonifico bancario sulle seguenti coordinate: IBAN: Intestato a:

Nome e Cognome dell Assicurato: Data di nascita dell Assicurato Nome e Cognome del medico curante: In allegato i seguenti documenti: fotocopia documento identità e codice fiscale dell Assicurato;

2 Si ricorda che: - la Società si riserva di chiedere all Assicurato informazioni aggiuntive rispetto a quelle contenute nei suddetti documenti in considerazione di specifiche esigente istruttorie, sciogliendo al tempo stesso dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato; - ultimata l istruttoria, la Società comunica per iscritto all Assicurato, entro e non oltre il periodo di accertamento, se riconosce o meno lo stato di autosufficienza. Luogo e data Firma dell assicurato

professionale i medici che lo hanno visitato e curato; - ultimata l istruttoria, la Società comunica per iscritto all

3 RELAZIONE MEDICA SULLE CAUSE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA Polizza N. Nome e Cognome dell Assicurato: Data di nascita dell Assicurato Nome e Cognome del medico curante: Alla presente relazione e al Certificato Attestante la perdita di autosufficienza dovrà essere unita la seguente documentazione clinica: cartelle cliniche relative a ricoveri; visite mediche specialistiche; accertamenti diagnostici che hanno portato alla definizione della/e patologia/e causa della perdita di autosufficienza. Qualora la perdita di autosufficienza sia stata causata da infortunio o altra causa accidentale esterna (incidente stradale, incidente sul lavoro o meno, ecc.) dovrà essere prodotta, in aggiunta a quanto sopra richiesto, idonea documentazione comprovante il verificarsi dell evento (verbali della competente autorità, ritagli di giornale, referti medico legali, ecc.) Da quanto tempo è medico abituale dell Assicurato? Anamnesi remota indicare eventuali patologie pregresse dell Assicurato e le relative date di insorgenza. Se l Assicurato non ha mai sofferto di patologie degne di nota, evidenziare questa circostanza in modo esplicito. Quali altri medici lo hanno visitato e a quali cure lo hanno sottoposto? Quale è stato l evento che ha portato alla perdita di autosufficienza? Quando si è verificato? 3

la seguente documentazione clinica: cartelle cliniche relative a ricoveri; visite mediche specialistiche; accertamenti diagnostici che hanno portato alla definizione della/e patologia/e causa della

4 Quale è stata la sintomatologia all inizio della malattia e quale il suo decorso? Quali esami sono stati eseguiti durante il decorso? (Indicare le date, le visite specialistiche, gli esiti degli accertamenti e i risultati diagnostici ottenuti). Periodi degli eventuali ricoveri ospedalieri (indicare, inoltre, il nome dell ospedale o istituto di ricovero): Durante questi ricoveri quali esami sono stati eseguiti? Con quale risultato? Quali diagnosi sono state fatte? Quali patologie sono state riscontrate? Luogo e data Il Medico Curante (firma e timbro) (domicilio)

Periodi degli eventuali ricoveri ospedalieri (indicare, inoltre, il nome dell ospedale o istituto di ricovero): Durante questi ricoveri quali

5 Informativa privacy relativamente all attività liquidazione sinistri Finalità del trattamento dei dati personali e sensibili I dati personali e sensibili forniti mediante la compilazione della Richiesta di accertamento e liquidazione da lei stesso o da altri soggetti (1) sono trattati per: a) finalità connesse all esecuzione del contratto e in generale ogni finalità assicurativa (2) dare esecuzione al contratto assicurativo ed in particolare procedere all attività di liquidazione dei sinistri; b) finalità derivanti da obblighi di legge adempiere ad ogni obbligo di legge, regolamento o della normativa europea connesso all esecuzione del contratto assicurativo. Modalità del trattamento dei dati personali e sensibili I Suoi dati personali e sensibili sono trattati, in particolare per il servizio di liquidazione dei sinistri, la fornitura dei prodotti e delle informazioni da Lei richieste, mediante l ausilio o meno di strumenti elettronici. Natura del conferimento dei dati personali, Suo consenso ed eventuali conseguenze di un rifiuto Per la fornitura di servizi assicurativi ed in particolare nell ambito del servizio di liquidazione dei sinistri che La riguardano abbiamo necessità di trattare anche dati sensibili ovvero dati relativi allo stato di salute, a malattie ed infortuni, come ad esempio nel caso di perizie mediche. Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento di tali dati per queste specifiche finalità. Il conferimento dei Suoi dati personali e sensibili non è obbligatorio per legge, tuttavia senza i Suoi dati non potremmo fornirle i servizi e i prodotti assicurativi in tutto o in parte ovvero procedere alla liquidazione del sinistro. Alcuni dati viceversa devono essere comunicati da Lei o da terzi per obbligo di legge: lo prevede ad esempio la disciplina antiriciclaggio; così pure i Suoi dati devono da noi essere comunicati, per obbligo di legge, ad enti e organismi pubblici, quali IVASS - Casellario Centrale Infortuni - UIC - Motorizzazione Civile - Enti Gestori di Assicurazioni Sociali Obbligatorie, nonché - in caso di richiesta - all Autorità Giudiziaria e alle Forze dell Ordine. Comunicazione dei dati a soggetti terzi Per le finalità sopra descritte i Suoi dati (in particolare dati personali, contatti telefonici ed , indirizzo domicilio) potrebbero essere comunicati a soggetti che operano in qualità di Titolari autonomi o di Responsabili del trattamento per ogni finalità assicurativa, anche in virtù di obblighi di legge, ovvero a soggetti di nostra fiducia che svolgono - per nostro conto - compiti di natura tecnica od organizzativa, alcuni di questi anche all estero. Si tratta in modo particolare di soggetti facenti parte del Gruppo Assicurativo Poste Vita, del Gruppo Poste Italiane, della catena distributiva quali agenti, sub-agenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; consulenti tecnici ed altri soggetti che svolgono attività ausiliarie per conto della Società, quali professionisti legali, periti e medici, società di servizi per il quietanzamento, società di servizi cui sono affidate la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione dati; società di servizi postali indicate nel plico postale; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari, società di servizi per il controllo delle frodi, società di recupero crediti. In considerazione della complessità della nostra organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, Le precisiamo infine che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nel perseguimento delle finalità sopra indicate nell ambito delle rispettive mansioni ed in conformità alle istruzioni ricevute. 5

esecuzione al contratto assicurativo ed in particolare procedere all attività di liquidazione dei sinistri; b) finalità derivanti da obblighi di legge adempiere ad ogni obbligo di legge, regolamento

6 L elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e può conoscerlo chiedendolo a: I dati raccolti non saranno in alcun modo diffusi. Poste Vita S.p.A. Gruppo Assicurativo Poste Vita Ufficio Privacy Piazzale Konrad Adenauer, Roma fax privacy@postevita.it Esercizio dei diritti La informiamo inoltre che Lei ha il diritto di conoscere in ogni momento quali sono i Suoi dati in nostro possesso e come essi vengono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Per l esercizio dei Suoi diritti può rivolgersi a: Poste Vita S.p.A. Gruppo Assicurativo Poste Vita Ufficio Privacy Piazzale Konrad Adenauer, Roma fax privacy@postevita.it La ringraziamo per la Sua attenzione e collaborazione ricordandole che un modulo incompleto, non firmato o, nei casi previsti, non accompagnato dalla documentazione sopra descritta non potrà dare luogo all avvio della istruttoria di liquidazione e ritarderà, in ogni caso, le operazioni di valutazione e con seguentemente di indennizzo del danno subito. Maggiori informazioni relative le modalità di denuncia del sinistro possono essere richieste chiamando il numero verde di Poste Vita S.p.A.

it Esercizio dei diritti La informiamo inoltre che Lei ha il diritto di conoscere in ogni momento quali sono i Suoi dati in nostro possesso e come essi vengono utilizzati.

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