COPERTURA ASSICURATIVA ABBINATA AI MUTUI DI CHEBANCA! DIVISIONE CASA MODULO DI ADESIONE

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1 COPERTURA ASSICURATIVA ABBINATA AI MUTUI DI CHEBANCA! DIVISIONE CASA MODULO DI ADESIONE alle Polizze Collettive n e n stipulate tra CheBanca! S.p.A. e Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. N Pratica: Durata del mutuo/finanziamento ipotecario in mesi: Importo Totale richiesto: Euro Numero di Intestatari assicurandi: Dati relativi all'aderente/assicurando (se trattasi di coassicurato barrare la casella) Cognome e nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso Luogo di Nascita Prov. Indirizzo di residenza Indirizzo Recapito (se diverso dalla residenza) Tipo Documento* Numero documento * 01=carta d'identità; 02=patente di guida; 03=passaporto; 04=altro documento ammesso ai fini antiriciclaggio (indicare tipo documento). Rilasciato da Data Rilascio Luogo Rilascio Copertura Assicurativa Garanzie: A) Decesso tutte cause (garanzia prestata da Cardif Assicurazioni S.p.A.) B) Invalidità Totale e Permanente di grado pari o superiore al 66% (garanzia prestata da Cardif Assicurazioni S.p.A.) C) Inabilità Totale e Temporanea al Lavoro (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori Autonomi o Lavoratori Dipendenti Pubblici) D) Perdita d'impiego (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori Dipendenti Privati) E) Malattia Grave (per assicurati che al momento del sinistro siano Non Lavoratori) Le garanzie C, D, E sono valide per i primi 5 anni di mutuo. La determinazione delle somme assicurate avviene al verificarsi dell'evento assicurato ed in riferimento al rapporto di finanziamento che sarà stipulato dall'assicurato con CheBanca! S.p.A.: le somme assicurate sono infatti pari, così come meglio specificato nell'art. 5 delle Condizioni di Assicurazione: - all'ammontare del debito residuo in linea capitale esclusi eventuali importi di rate insolute per le garanzie di Decesso, Invalidità Totale e Permanente di grado non inferiore al 66% e Malattia Grave; - alla rata mensile definita dal piano di rimborso in essere con la Contraente per le garanzie di Inabilità Totale e Temporanea al Lavoro e Perdita d'impiego. Per una stessa operazione di mutuo possono essere assicurate fino ad un massimo di cinque persone, a condizione che siano cointestatarie di un mutuo per averlo contratto congiuntamente. In questo caso, la somma assicurata è, per ciascun Assicurato, qualunque sia la quota del mutuo contratta da ciascun cointestatario, proporzionale al numero di cointestatari assicurati: 1/2 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 2, 1/3 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 3, 1/4 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 4, 1/5 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 5. Per essere ammesso alla copertura assicurativa il Cliente, dopo aver firmato il presente modulo di adesione dovrà sottoscrivere la Dichiarazione di Buono di Salute. Qualora il Cliente si trovi nell'impossibilità di sottoscrivere la Dichiarazione di Buono di Salute, compilerà il Questionario Medico. COPIA PER CARDIF ED. CAL 11/2008

2 Dichiarazioni dell'aderente/assicurando Con l'apposizione della firma in calce, il sottoscritto Aderente/Assicurando dichiara di aver ricevuto, tutto quanto in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, di aver letto, ben compreso ed accettato: - il documento riepilogativo degli obblighi degli intermediari, in occasione del primo contatto; - la Dichiarazione sui dati essenziali dell'intermediario; - la Nota Informativa e le Condizioni di Assicurazione relative alle Polizze Collettive n e n Dichiara di aver ricevuto copia dei moduli di carattere sanitario sottoscritti. Dichiara, inoltre: - qualora sia un lavoratore dipendente del settore privato, di non avere ancora ricevuto dal datore di lavoro una contestazione disciplinare o un'intimazione di licenziamento o alcuna comunicazione scritta nella quale vengo individuato come un lavoratore oggetto di una procedura di mobilità o di cassa integrazione; - di aderire alle coperture assicurative di cui alle Polizze Collettive; - di prestare il proprio consenso ai fini dell'art c.c.. L'importo mensile del premio, che dovrà essere corrisposto per l'intera durata della copertura assicurativa, addebitato unitamente al pagamento della rata di rimborso del mutuo/finanziamento ipotecario, è pari a: - per gli assicurati che hanno sottoscritto un mutuo di durata fino a 240 mesi: 5,40% della rata del mutuo, per i primi 5 anni 4,34% della rata del mutuo, per gli anni successivi; - per gli assicurati che hanno sottoscritto un mutuo di durata compresa tra 241 e 480 mesi: 6,50% della rata del mutuo, per i primi 5 anni 5,44% della rata del mutuo, per gli anni successivi. Dichiara inoltre di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti di cui agli art e 1342 del codice civile le condizioni concernenti la copertura assicurativa ed, in particolare, l'art. 6 (Esclusioni), l'art. 7 (Beneficiari delle prestazioni), Art. 9 (Massimale), l'art. 10 (Denuncia dei Sinistri) e l'art. 14 (Cessione dei diritti). CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART.13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003 N.196) in favore di Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. In riferimento all'informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati personali) fornita da Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. riportata nella Nota Informativa e Condizioni di Assicurazione consegnatemi unitamente al presente modulo, il sottoscritto esprime nei confronti delle società sopra citate, il consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, prendendo atto che l'eventuale mancato consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, necessari all'assicuratore per le finalità ivi illustrate, comporta l'impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. DA COMPILARE A CURA DELLA BANCA Si dichiara ai sensi e per gli effetti dell'art. 2, legge N. 197 del 5 Luglio 1991, e successive modificazioni e integrazioni, sotto la propria responsabilità, di aver identificato l'aderente, in presenza del medesimo soggetto, apprendendone i dati civilistici e fiscali unitamente a copia dei documenti stessi; documenti che dichiaro non risultano né alterati né contraffatti. Luogo e Data firma e timbro dell'incaricato Filiale SPAZIO RISERVATO ALLA BANCA Succursale di: Indirizzo: Responsabile cliente: Tel: Fax: SPAZIO RISERVATO ALL ASSICURATORE In relazione alla presente pratica di cui ci è pervenuto il Questionario Medico/Visita Medica, Vi confermiamo: La nostra accettazione alla copertura assicurativa Il nostro rifiuto alla copertura assicurativa Il Responsabile:

3 COPERTURA ASSICURATIVA ABBINATA AI MUTUI DI CHEBANCA! DIVISIONE CASA MODULO DI ADESIONE alle Polizze Collettive n e n stipulate tra CheBanca! S.p.A. e Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. N Pratica: Durata del mutuo/finanziamento ipotecario in mesi: Importo Totale richiesto: Euro Numero di Intestatari assicurandi: Dati relativi all'aderente/assicurando (se trattasi di coassicurato barrare la casella) Cognome e nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso Luogo di Nascita Prov. Indirizzo di residenza Indirizzo Recapito (se diverso dalla residenza) Tipo Documento* Numero documento * 01=carta d'identità; 02=patente di guida; 03=passaporto; 04=altro documento ammesso ai fini antiriciclaggio (indicare tipo documento). Rilasciato da Data Rilascio Luogo Rilascio Copertura Assicurativa Garanzie: A) Decesso tutte cause (garanzia prestata da Cardif Assicurazioni S.p.A.) B) Invalidità Totale e Permanente di grado pari o superiore al 66% (garanzia prestata da Cardif Assicurazioni S.p.A.) C) Inabilità Totale e Temporanea al Lavoro (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori Autonomi o Lavoratori Dipendenti Pubblici) D) Perdita d'impiego (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori Dipendenti Privati) E) Malattia Grave (per assicurati che al momento del sinistro siano Non Lavoratori) Le garanzie C, D, E sono valide per i primi 5 anni di mutuo. La determinazione delle somme assicurate avviene al verificarsi dell'evento assicurato ed in riferimento al rapporto di finanziamento che sarà stipulato dall'assicurato con CheBanca! S.p.A.: le somme assicurate sono infatti pari, così come meglio specificato nell'art. 5 delle Condizioni di Assicurazione: - all'ammontare del debito residuo in linea capitale esclusi eventuali importi di rate insolute per le garanzie di Decesso, Invalidità Totale e Permanente di grado non inferiore al 66% e Malattia Grave; - alla rata mensile definita dal piano di rimborso in essere con la Contraente per le garanzie di Inabilità Totale e Temporanea al Lavoro e Perdita d'impiego. Per una stessa operazione di mutuo possono essere assicurate fino ad un massimo di cinque persone, a condizione che siano cointestatarie di un mutuo per averlo contratto congiuntamente. In questo caso, la somma assicurata è, per ciascun Assicurato, qualunque sia la quota del mutuo contratta da ciascun cointestatario, proporzionale al numero di cointestatari assicurati: 1/2 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 2, 1/3 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 3, 1/4 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 4, 1/5 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 5. Per essere ammesso alla copertura assicurativa il Cliente, dopo aver firmato il presente modulo di adesione dovrà sottoscrivere la Dichiarazione di Buono di Salute. Qualora il Cliente si trovi nell'impossibilità di sottoscrivere la Dichiarazione di Buono di Salute, compilerà il Questionario Medico. COPIA PER LA BANCA ED. CAL 11/2008

4 Dichiarazioni dell'aderente/assicurando Con l'apposizione della firma in calce, il sottoscritto Aderente/Assicurando dichiara di aver ricevuto, tutto quanto in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, di aver letto, ben compreso ed accettato: - il documento riepilogativo degli obblighi degli intermediari, in occasione del primo contatto; - la Dichiarazione sui dati essenziali dell'intermediario; - la Nota Informativa e le Condizioni di Assicurazione relative alle Polizze Collettive n e n Dichiara di aver ricevuto copia dei moduli di carattere sanitario sottoscritti. Dichiara, inoltre: - qualora sia un lavoratore dipendente del settore privato, di non avere ancora ricevuto dal datore di lavoro una contestazione disciplinare o un'intimazione di licenziamento o alcuna comunicazione scritta nella quale vengo individuato come un lavoratore oggetto di una procedura di mobilità o di cassa integrazione; - di aderire alle coperture assicurative di cui alle Polizze Collettive; - di prestare il proprio consenso ai fini dell'art c.c.. L'importo mensile del premio, che dovrà essere corrisposto per l'intera durata della copertura assicurativa, addebitato unitamente al pagamento della rata di rimborso del mutuo/finanziamento ipotecario, è pari a: - per gli assicurati che hanno sottoscritto un mutuo di durata fino a 240 mesi: 5,40% della rata del mutuo, per i primi 5 anni 4,34% della rata del mutuo, per gli anni successivi; - per gli assicurati che hanno sottoscritto un mutuo di durata compresa tra 241 e 480 mesi: 6,50% della rata del mutuo, per i primi 5 anni 5,44% della rata del mutuo, per gli anni successivi. Dichiara inoltre di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti di cui agli art e 1342 del codice civile le condizioni concernenti la copertura assicurativa ed, in particolare, l'art. 6 (Esclusioni), l'art. 7 (Beneficiari delle prestazioni), Art. 9 (Massimale), l'art. 10 (Denuncia dei Sinistri) e l'art. 14 (Cessione dei diritti). CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART.13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003 N.196) in favore di Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. In riferimento all'informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati personali) fornita da Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. riportata nella Nota Informativa e Condizioni di Assicurazione consegnatemi unitamente al presente modulo, il sottoscritto esprime nei confronti delle società sopra citate, il consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, prendendo atto che l'eventuale mancato consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, necessari all'assicuratore per le finalità ivi illustrate, comporta l'impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. DA COMPILARE A CURA DELLA BANCA Si dichiara ai sensi e per gli effetti dell'art. 2, legge N. 197 del 5 Luglio 1991, e successive modificazioni e integrazioni, sotto la propria responsabilità, di aver identificato l'aderente, in presenza del medesimo soggetto, apprendendone i dati civilistici e fiscali unitamente a copia dei documenti stessi; documenti che dichiaro non risultano né alterati né contraffatti. Luogo e Data firma e timbro dell'incaricato Filiale SPAZIO RISERVATO ALLA BANCA Succursale di: Indirizzo: Responsabile cliente: Tel: Fax: SPAZIO RISERVATO ALL ASSICURATORE In relazione alla presente pratica di cui ci è pervenuto il Questionario Medico/Visita Medica, Vi confermiamo: La nostra accettazione alla copertura assicurativa Il nostro rifiuto alla copertura assicurativa Il Responsabile:

5 COPERTURA ASSICURATIVA ABBINATA AI MUTUI DI CHEBANCA! DIVISIONE CASA MODULO DI ADESIONE alle Polizze Collettive n e n stipulate tra CheBanca! S.p.A. e Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. N Pratica: Durata del mutuo/finanziamento ipotecario in mesi: Importo Totale richiesto: Euro Numero di Intestatari assicurandi: Dati relativi all'aderente/assicurando (se trattasi di coassicurato barrare la casella) Cognome e nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso Luogo di Nascita Prov. Indirizzo di residenza Indirizzo Recapito (se diverso dalla residenza) Tipo Documento* Numero documento * 01=carta d'identità; 02=patente di guida; 03=passaporto; 04=altro documento ammesso ai fini antiriciclaggio (indicare tipo documento). Rilasciato da Data Rilascio Luogo Rilascio Copertura Assicurativa Garanzie: A) Decesso tutte cause (garanzia prestata da Cardif Assicurazioni S.p.A.) B) Invalidità Totale e Permanente di grado pari o superiore al 66% (garanzia prestata da Cardif Assicurazioni S.p.A.) C) Inabilità Totale e Temporanea al Lavoro (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori Autonomi o Lavoratori Dipendenti Pubblici) D) Perdita d'impiego (per assicurati che al momento del sinistro siano Lavoratori Dipendenti Privati) E) Malattia Grave (per assicurati che al momento del sinistro siano Non Lavoratori) Le garanzie C, D, E sono valide per i primi 5 anni di mutuo. La determinazione delle somme assicurate avviene al verificarsi dell'evento assicurato ed in riferimento al rapporto di finanziamento che sarà stipulato dall'assicurato con CheBanca! S.p.A.: le somme assicurate sono infatti pari, così come meglio specificato nell'art. 5 delle Condizioni di Assicurazione: - all'ammontare del debito residuo in linea capitale esclusi eventuali importi di rate insolute per le garanzie di Decesso, Invalidità Totale e Permanente di grado non inferiore al 66% e Malattia Grave; - alla rata mensile definita dal piano di rimborso in essere con la Contraente per le garanzie di Inabilità Totale e Temporanea al Lavoro e Perdita d'impiego. Per una stessa operazione di mutuo possono essere assicurate fino ad un massimo di cinque persone, a condizione che siano cointestatarie di un mutuo per averlo contratto congiuntamente. In questo caso, la somma assicurata è, per ciascun Assicurato, qualunque sia la quota del mutuo contratta da ciascun cointestatario, proporzionale al numero di cointestatari assicurati: 1/2 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 2, 1/3 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 3, 1/4 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 4, 1/5 della somma totale coperta se i cointestatari/assicurati sono 5. Per essere ammesso alla copertura assicurativa il Cliente, dopo aver firmato il presente modulo di adesione dovrà sottoscrivere la Dichiarazione di Buono di Salute. Qualora il Cliente si trovi nell'impossibilità di sottoscrivere la Dichiarazione di Buono di Salute, compilerà il Questionario Medico. COPIA PER ADERENTE/ASSICURANDO ED. CAL 11/2008

6 Dichiarazioni dell'aderente/assicurando Con l'apposizione della firma in calce, il sottoscritto Aderente/Assicurando dichiara di aver ricevuto, tutto quanto in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, di aver letto, ben compreso ed accettato: - il documento riepilogativo degli obblighi degli intermediari, in occasione del primo contatto; - la Dichiarazione sui dati essenziali dell'intermediario; - la Nota Informativa e le Condizioni di Assicurazione relative alle Polizze Collettive n e n Dichiara di aver ricevuto copia dei moduli di carattere sanitario sottoscritti. Dichiara, inoltre: - qualora sia un lavoratore dipendente del settore privato, di non avere ancora ricevuto dal datore di lavoro una contestazione disciplinare o un'intimazione di licenziamento o alcuna comunicazione scritta nella quale vengo individuato come un lavoratore oggetto di una procedura di mobilità o di cassa integrazione; - di aderire alle coperture assicurative di cui alle Polizze Collettive; - di prestare il proprio consenso ai fini dell'art c.c.. L'importo mensile del premio, che dovrà essere corrisposto per l'intera durata della copertura assicurativa, addebitato unitamente al pagamento della rata di rimborso del mutuo/finanziamento ipotecario, è pari a: - per gli assicurati che hanno sottoscritto un mutuo di durata fino a 240 mesi: 5,40% della rata del mutuo, per i primi 5 anni 4,34% della rata del mutuo, per gli anni successivi; - per gli assicurati che hanno sottoscritto un mutuo di durata compresa tra 241 e 480 mesi: 6,50% della rata del mutuo, per i primi 5 anni 5,44% della rata del mutuo, per gli anni successivi. Dichiara inoltre di approvare specificamente ai sensi e per gli effetti di cui agli art e 1342 del codice civile le condizioni concernenti la copertura assicurativa ed, in particolare, l'art. 6 (Esclusioni), l'art. 7 (Beneficiari delle prestazioni), Art. 9 (Massimale), l'art. 10 (Denuncia dei Sinistri) e l'art. 14 (Cessione dei diritti). CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART.13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003 N.196) in favore di Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. In riferimento all'informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati personali) fornita da Cardif Assicurazioni S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers S.A. riportata nella Nota Informativa e Condizioni di Assicurazione consegnatemi unitamente al presente modulo, il sottoscritto esprime nei confronti delle società sopra citate, il consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, prendendo atto che l'eventuale mancato consenso al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, necessari all'assicuratore per le finalità ivi illustrate, comporta l'impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. DA COMPILARE A CURA DELLA BANCA Si dichiara ai sensi e per gli effetti dell'art. 2, legge N. 197 del 5 Luglio 1991, e successive modificazioni e integrazioni, sotto la propria responsabilità, di aver identificato l'aderente, in presenza del medesimo soggetto, apprendendone i dati civilistici e fiscali unitamente a copia dei documenti stessi; documenti che dichiaro non risultano né alterati né contraffatti. Luogo e Data firma e timbro dell'incaricato Filiale SPAZIO RISERVATO ALLA BANCA Succursale di: Indirizzo: Responsabile cliente: Tel: Fax: SPAZIO RISERVATO ALL ASSICURATORE In relazione alla presente pratica di cui ci è pervenuto il Questionario Medico/Visita Medica, Vi confermiamo: La nostra accettazione alla copertura assicurativa Il nostro rifiuto alla copertura assicurativa Il Responsabile: