DUAL Commercialisti visto di conformità

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1 P.I. LINE - "Visto di Conformità" DUAL Commercialisti visto di conformità Proposta di assicurazione R.C. professionale il Visto di Conformità (Ed ) Questa Proposta si applica a professionisti e associazioni professionali il cui fatturato, attribuibile all attività di apposizione del visto di conformità, non sia superiore a ,Compilata, datata e firmata, costituisce ordine fermo all emissione della Polizza. La seguente Proposta di assicurazione è in relazione ad un polizza claims made. Essa copre esclusivamente le Richieste di Risarcimento avanzate nei confronti dell Assicurato e notificate agli Assicuratori nel Periodo di Assicurazione, nei limiti e subordinatamente alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima. La Polizza non opera in relazione a Richieste di Risarcimento che traggano origine da fatti o Circostanze esistenti e note all Assicurato prima della data di decorrenza della Polizza. Le risposte relative alle domande contenute nella presente Proposta sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori. A tali domande dovrà quindi essere data risposta solo dopo aver esperito un attento e completo esame della propria attività. Si prega pertanto di indicare qualsiasi fatto o circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte degli Assicuratori in quanto, ai sensi degli artt e 1894 del codice civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze in merito al rischio oggetto di assicurazione, possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell indennizzo. INFORMAZIONI GENERALI Contraente..... Indirizzo.... CAP... CITTA. P.IVA... Codice Fiscale.. Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) 1. Fatturato consuntivo dell esercizio precedente attribuibile all attività di apposizione del visto di conformità..... Per fatturato dell anno precedente si intende il volume d affari rilevabile dall ultimo Modello Unico presentato o, qualora disponibile, dall ultima Comunicazione Dati IVA presentata. Per le Società con esercizio fiscale diverso da anno solare il dato è rilevabile dall ultima Dichiarazione IVA presentata o, qualora disponibile, dall ultima comunicazione Dati IVA presentata. ATTENZIONE: nel caso di risposta Non Confermo anche ad una sola delle dichiarazioni che seguono la presente proposta si intenderà revocata ad ogni effetto. 2. In relazione alle seguenti attività: assistenza fiscale, come specificato dal D.M. 164/99, dalla circolare n. 13 del dell Agenzia delle Entrate e successive modifiche e/o integrazioni di Legge; apposizione del visto di conformità Confermo che il contraente NON ha mai ricevuto Richieste di Risarcimento o è a conoscenza di fatti che possano dare origine a Richieste di Risarcimento nei suoi confronti... Confermo Non Confermo Data ultimo aggiornamento: gennaio 2015 Pag.1/2

2 DICHIARAZIONI Il sottoscritto dichiara: (i) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made; (ii) che le informazioni contenute nella presente proposta corrispondono a verità e che (iii) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detta proposta, e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli Assicuratori presteranno l eventuale consenso alla stipulazione della polizza. Mi impegno ad informare tempestivamente gli Assicuratori di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente modulo proposta e riconosco che la sottoscrizione della presente proposta non impegna in alcun modo gli Assicuratori alla stipulazione del contratto. Codice della Privacy (Art. 13 del d.lgs. n. 196/03) Vi informiamo che il trattamento dei dati personali comunicatici ai fini della proposta che precede, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui al Codice delle Assicurazioni e del Regolamento IVASS in materia di intermediazione assicurativa. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è DUAL Italia S.p.A. con l ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. PERIODICITA' e MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO Il Contratto prevede il pagamento annuale del PREMIO in unica soluzione. Qualora espressamente concordato con gli ASSICURATORI ed indicato nel CERTIFICATO, il pagamento del PREMIO potrà essere frazionato in una o più rate. Il pagamento del PREMIO dovrà essere eseguito a mezzo bonifico bancario su conto corrente intestato a DUAL ITALIA S.P.A. (come definita dal Glossario) o all INTERMEDIARIO assicurativo, espressamente in tale qualità. Dichiarazione del Proponente Il Proponente dichiara che ha ricevuto e preso visione del fascicolo informativo redatto ai sensi del Regolamento ISVAP 35 del 2010, composto da: nota informativa, glossario, condizioni generali di assicurazione, proposta. Data. Firma del Limite di indennizzo per sinistro e per anno Premio annuo lordo 220 Euro Data.../.. / Firma del Proponente per accettazione Data ultimo aggiornamento: gennaio 2015 Pag.2/2

3 Spettabile, Galassia S.c.ar.l. Via Bragadino Milano (MI) Fax 02/ sede@galassiaonline.com Con la presente dichiaro di aver ricevuto, letto e preso atto della modulistica da Voi consegnata unitamente al contratto: Mod. 7B Informazioni specifiche dell Intermediario Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto sottoscritto (laddove previsto) Mod. 7A Informativa sugli obblighi di comportamento degli intermediari verso i contraenti Informativa ai clienti sul trattamento dei dati personali(art.13 D.Lgs 196/2003)* *Autorizzazione al trattamento dei dati personali. Confermo i miei dati ed i miei recapiti per la corrispondenza e/o recapiti relativi al/i mio/miei contratto/i: Cognome Nome Via N CAP Città (Prov.) Tel. Casa Tel. Ufficio Cellulare Documento di identità n Rilasciato il Ente e luogo rilascio Scadenza Luogo e data Firma Galassia-accompagnatoria-0811

4 QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente Gentile contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario : se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: - Nome/ragione sociale del Contraente - Data di compilazione e firma del questionario - A quale tipo di copertura, il questionario da Lei compilato, datato e firmato si riferisce? RC Professionale RC Amministratori, Dirigenti e Sindaci; RC patrimoniale Dirigenti e Dipendenti EE.PP. - Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? - Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento ISVAP per la valutazione dell di adeguatezza del contratto offerto? Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? SI NO Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto?

5 DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. Luogo e data L Intermediario Il Contraente DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Luogo e data Il Contraente DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza Luogo e data L Intermediario Il Contraente