Tower s.p.a Via dell oreficeria, VICENZA VI P.I Tel Fax n

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1 AVVISO IMPORTANTE LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È IN RELAZIONE AD UN POLIZZA CLAIMS MADE IN BASE ALLA QUALE LA COPERTURA ASSICURATIVA RIGUARDERA ESCLUSIVAMENTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO ED I PROCEDIMENTI DI CUI UN ASSICURATO SIA VENUTO A CONOSCENZA E CHE VENGANO COMUNICATE NEL PERIODO DI POLIZZA, NEI LIMITI ED ALLE CONDIZIONI TUTTE CHE SARANNO PREVISTE NELLA POLIZZA MEDESIMA. VI PREGHIAMO DI RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE IN MODO ESAURIENTE (SE LO SPAZIO DOVESSE ESSERE INSUFFICIENTE, VOGLIATE UTILIZZARE UN FOGLIO SEPARATO). Le risposte relative alle domande formulate nella presente Proposta sono considerate di primaria importanza ed, alle stesse si dovrà rispondere solo dopo aver esperito un attento e completo esame della propria attività. Si prega pertanto di indicare qualsiasi fatto o Circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte degli Assicuratori in quanto, ai sensi degli artt e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative a Circostanze, possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell Indennizzo. E IMPORTANTE CHE L ASSICURATO, AUTORIZZATO A SOTTOSCRIVERE LA PRESENTE PROPOSTA, SIA PIENAMENTE CONSAPEVOLE DELLA FINALITÀ DELLA PRESENTE ASSICURAZIONE, DI MODO CHE RISPONDA CORRETTAMENTE ALLE DOMANDE. FIRMA PER PRESA VISIONE..

2 1. Informazioni generali Nome/Ragione sociale: Indirizzo Studio: Cap: Città: Prov Codice fiscale: Partita IVA: Nr. Iscrizione Albo Data Iscrizione Albo: 2. Tipo di attività e limite richiesto A quale delle seguenti categorie appartiene l assicurato? Commercialisti/ragionieri Società di elaborazione dati Consulente del lavoro Società di revisione Limite di indennizzo richiesto: Massimale ,00 Massimale ,00 Massimale ,00 Massimale ,00 Massimale ,00 Altro 3. Informazioni riguardanti l attività 3.1 Numero dei soci, associati, consiglieri, dirigenti: NR Indicare i nominativi 3.2 Indicare i 3 principali clienti ed i relativi fatturati percepiti dall assicurato: Denominazione Fatturato 3.3 A) Nel caso l assicurato sia uno studio associato, si desidera l estensione all attività esercitata dai singoli professionisti? Si No B) Il fatturato per questa tipologia di attività è compreso nel fatturato dichiarato? Si No Se NO, indicare il relativo introito: 3.4 L assicurato ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale? Si No Se Si, indicare: Nome dell assicuratore Massimali Retroattività Data di scadenza

3 3.5 Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per la R.C. Professionale dell assicurato negli ultimi 5 anni? Si No Se sì, fornire dettagli 3.6 Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l assicurato e/o soci passati e/o presenti, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni? Si No Se sì, fornire tutti i dettagli possibili riguardo all ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE 3.7 Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato? Si No Se sì, fornire dettagli 3.8 L assicurato, o alcun membro del proprio staff, è attualmente o è stato in passato sindaco o revisore dei conti, o consigliere di amministrazione di società o di enti: A. che sono stati oggetto di Amministrazione Controllata Si No B. che sono stati dichiarati in stato di insolvenza Si No C. che sono stati sottoposti a procedure concorsuali Si No D. per le quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni di cui sopra Si No Se sì, fornire dettagli

4 4. Fatturato attività esercitata Inserire, per entrambi gli anni, il fatturato totale dell attività esercitata: FATTURATO 2009 FATTURATO STIMATO ANNO 2010 I TOTALE ATTIVITA ORDINARIA (inclusa Edp*, Curatore, Liquidatore, Commissario compilare elenco 1 e 2 allegati) II Sindaco Revisore dei Conti (compilare elenco 1 e 2 allegati) III Amministratore (compilare elenco 1 e 2 allegati) IV Fusioni ed Acquisizioni * EDP (CENTRO ELABORAZIONE DATI): Indicare il nominativo, la sede e la partita iva 5. È richiesta l estensione di copertura per: Assistenza fiscale e Compensazione Crediti IVA (visto leggero D.M. 164/99, circolare Ag. entrate 13 del 06/04/2006 e D.L. 78/09 e legge conversione 102 del 03/08/2009 ) Si No 6. È interessato a ricevere maggiori informazioni riguardo la copertura delle spese legali (penali), in caso affermativo indicare il numero di collaboratori e dipendenti Si No Numero dipendenti Numero Collaboratori Dichiarazione Il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore dell Assicurato e degli altri soggetti assicurati dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell Assicurato costituisce la base all eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. Mi dichiaro/ci dichiariamo disponibili ad informare immediatamente gli assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario. La firma del presente questionario non impegna l Assicurato alla stipulazione del contratto. Firmato in nome dell Assicurato.. Nome.. Posizione... Data

5 ELENCO 1 LISTA INCARICHI SINDACO REVISORE DEI CONTI AMMINISTRATORE (INDICARE SE QUOTATE IN BORSA CON *) NOMINATIVO SOCIETA SETTORE MERCEOLOGICO INCARICO (S RC-A)

6 ELENCO 2 LISTA INCARICHI CESSATI NEGLI ULTIMI 5 ANNI SINDACO REVISORE DEI CONTI-AMMINISTRATORE Si precisa che la tabella va compilata sia in caso di precedenti polizze stipulate con i medesimi assicuratori, sia nel caso in cui sia stato acquistato un periodo di retroattività. NOMINATIVO SOCIETA SETTORE MERCEOLOGICO INCARICO (S RC-A) INFORMATIVA RESA AGLI INTERESSATI PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi di quanto previsto all art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali (in seguito denominato Codice), e in relazione ai dati personali che si intendono trattare, in qualora di Titolare del trattamento Vi informiamo di quanto segue: 1. Trattamento dei dati personali per finalità consulenziali

7 Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali, comuni e sensibili richiesti o acquisiti è diretto esclusivamente all espletamento da parte della società delle finalità attinenti all esercizio dell attività di mediazione assicurativa e di tutte quelle connesse (compresa la gestione di eventuali sinistri) ai sensi delle vigenti disposizioni di legge ivi compresa la valutazione delle sue esigenze assicurative disciplinata dall art. 52 del Reg. Isvap 05/2006 gli obblighi previsti dalla normativa in materia di antiriciclaggio. 1. Trattamento dei dati personali per finalità promozionali/commerciali In caso di Suo consenso i Suoi dati potranno essere utilizzati per finalità di profilazione della Clientela, di informazione e promozione commerciali di prodotti e servizi, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli da Lei già ricevuti e di ricerche di mercato. In tali casi il conferimento dei Suoi dati personali sarà esclusivamente facoltativo ed un Suo eventuale rifiuto non comporterà alcuna conseguenza in relazione alla valutazione delle Sue esigenze assicurative e alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati, precludendo solo l espletamento delle attività indicate nel presente punto. 2. Modalità del trattamento dei dati. Il trattamento di tutte le informazioni può essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati secondo le modalità previste dall art. 34 del Codice. La società svolge il trattamento tramite soggetti appartenenti alla propria organizzazione o avvalendosi di soggetti esterni alla società stessa, facenti parte del settore assicurativo o correlati con funzioni meramente organizzative. Tali soggetti tratteranno i suoi dati conformante alle istruzioni ricevute dalla società in qualità di Responsabili o di incaricati, tra i quali indichiamo i dipendenti e i collaboratori della società nell ambito delle funzioni a cui sono adibiti ed esclusivamente per il perseguimento delle specifiche finalità indicate nelle presente informativa. I dati personali non sono soggetti a diffusione. 3. Comunicazione dei dati personali. Il conferimento dei dati personali è facoltativo, salvo che sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative alle disposizioni antiriciclaggio (L. 197 del 5/7/1991 e ss modifiche), Archivio Sinistri Circolazione presso l Isvap (L. 28/03/2000, n. 70), etc., tuttavia l eventuale rifiuto può comportare l impossibilità di stipulare o eseguire il contratto di assicurazione o di gestire eventuali sinistri che si verifichino nel corso della validità delle polizze di assicurazione intermediate. I dati personali possono essere comunicati, per le medesime finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti del settore assicurativo, quali, a titolo esemplificativo, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, sub-agenti, produttori, broker e altri canali di distribuzione; periti, consulenti e legali; società di servizi a cui sia affidata la gestione e/o la liquidazione dei sinistri; organismi associativi, e consortili propri del settore assicurativo; banche dati esterne; ISVAP e Ministero dell Industria, del commercio e dell artigianato; CONSAP. In tal caso, i dati identificativi dei corrispondenti titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il registro pubblico tenuto dal Garante per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e presso i suddetti soggetti. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati ad altre società del gruppo (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge), a pubbliche Amministrazioni ai sensi di legge, nonché a terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione. 4. Trasferimento di dati all estero. Sempre per le medesime finalità di cui al punto 1), i dati personali possono essere trasferiti fuori del territorio nazionale verso paesi dell Unione Europea. 5. Diritti dell Interessato L articolo 7 del Codice conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti tra i quali: - la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. - l origine dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, c., dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. - l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; - l'attestazione che le operazioni di cui ai precedenti due punti sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. - L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. - Si segnala che i diritti suddetti non possono essere esercitati se i trattamenti dei dati personali sono effettuati in base alle disposizioni della normativa antiriciclaggio (Legge nr.197/91). - Per l esercizio di tali diritti Lei potrà rivolgersi al dott. Fabrizio Ferrari, Responsabile del trattamento della Tower spa c/o Ufficio Privacy (fax ). TOWER SPA CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Preso atto dell informativa di cui sopra, ai sensi degli artt. 23 e 26 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, Acconsento al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali, sia comuni che sensibili, ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. acconsento ( ) al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; ( ) (ove l'interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola NON alla parola acconsento ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data.. Nome Cognome e Firma leggibile degli interessati TOWER S.P.A. BROKERS DI ASSICURAZIONE: VICENZA Via dell Oreficeria, 32 r.a. Fax Cap. Soc Cod. fisc. - p.iva e Reg. Imprese R.E.A R.U.I B tower@tower.it - LLOYD S CORRESPONDENTS