Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici

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1 Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale Medici Da restituire a: Daria Santini Fax: / E necessario compilare il modulo in ogni sua parte ai fini di una corretta valutazione del rischio NOME COGNOME CODICE FISCALE o PARTITA IVA DATA DI NASCITA / / VIA CAP CITTÀ PROV TELEFONO / TELEFAX / Dati Anagrafici Dati Tecnici 1. Specializzazione/i conseguita/e 2. Data di abilitazione professionale / / 3. E mai stato soggetto a sanzione disciplinare da parte dell Ordine professionale? Sì NO Se Sì indicare data, tipo di sanzione e motivazione 4. Ubicazione studio 5. Attività che si richiede di assicurare : medico convenzionato con il SSN con attività di: assistenza primaria (medico di base) pediatria libera scelta continuità assistenziale medicina dei servizi specialisti ambulatoriali (esclusi ginecologi e neonatologi) emergenza sanitaria territoriale / 118 Pagina 1 di 6

2 libero professionista con attività di Svolge anche attività: interventi chirurgici atti invasivi diagnostici/terapeutici, non definibili come interventi chirurgici servizio di pronto soccorso/118 servizio di guardia medica implantologia utilizza metodi diagnostici o terapeutici propri della medicina non tradizionale? Sì NO Se Sì quali : agopuntura chiroterapia medicina ayurvedica omeopatia altro Questionario Assuntivo Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale - Medici DEFINIZIONI (confronta voci del Glossario del Fascicolo Informativo RC Professionale): Atti invasivi diagnostici e terapeutici: atti medici praticati senza accesso a sala operatoria e senza ricorso ad anestesia totale o spinale mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa nonché gli accertamenti diagnostici invasivi che comportano il prelievo cruento di tessuti per indagini istologiche e quelli che comportano una cruentazione di tessuti per introduzione di idoneo strumentario all interno dell organismo. Interventi chirurgici: atti medici praticati in sala operatoria con anestesia totale o parziale. 6. Decorrenza desiderata / / 7. È interessato alla garanzia RC del Sostituto? Sì NO 8. Indicare l opzione RC Professionale richiesta in base all attività svolta ed al prescelto: Descrizione attività Assistenza primaria (medico di base) Convenzionati SSN Liberi Professionisti Pediatri libera scelta Continuita' assistenziale (ex guardia medica) Medicina dei servizi Specialisti ambulatoriali (esclusi ginecologi e neonatologi) Emergenza territoriale 118 Medici specialisti che non effettuano interventi chirurgici ed esclusi atti invasivi (esclusi ginecologi, neonatologi, pediatri) Medici specialisti che effettuano atti invasivi ma esclusi interventi chirurgici (esclusi ginecologi, neonatologi, pediatri) Medici pediatri esclusa attività neonatologica e interventi chirurgici C1 C2 C3 D1 D2 D3 E1 E2 E3 Odontoiatri senza implantologia F1 F2 F3 Odontoiatri con implantologia (franchigia 10% min 1000) G1 G2 G3 Radiologi H1 H2 H3 Medico legale (danno patrimoniale con massimale franchigia 10% min 500) A1 A2 B1 B2 B3 L1 L2 L3 A3 Medico del lavoro/competente (danno patrimoniale con massimale franchigia 10% min 500) M1 M2 M3 Pagina 2 di 6

3 9. Indicare l opzione Tutela Legale richiesta: Opzione Base Base + Pacchetto contrattuale Situazione Assicurativa Precedente RESPONSABILITA CIVILE: 1. Ha o ha avuto in corso una copertura assicurativa di Responsabilità civile per l attività esercitata? Sì NO Se Sì indicare data, la Compagnia il massimale 2. data di decorrenza iniziale data di scadenza 3. La copertura assicurativa di cui sopra è stata disdettata dalla compagnia di Assicurazione? Sì NO Se Sì, per quale motivo? TUTELA LEGALE: 1. Ha o ha avuto in corso una copertura assicurativa di Tutela legale per l attività esercitata? Sì NO Se Sì indicare data, la Compagnia il massimale 2. data di decorrenza iniziale data di scadenza 3. La copertura assicurativa di cui sopra è stata disdettata dalla compagnia di Assicurazione? Sì NO Se Sì, per quale motivo? Pagina 3 di 6

4 Il proponente dichiara quanto segue: Dichiarazioni 1. Negli ultimi 3 anni si sono verificati sinistri o comunque ci sono stati terzi che Le hanno imputato un danno ai fini della garanzia RC Professionale? Sì NO Se Sì, fornire informazioni sul fatto: descrizione dell evento e ammontare richiesta di risarcimento, data di prima richiesta danni se civile o data dell inizio del procedimento penale, data di accadimento, ambito lavorativo (dip.osp anche intra o lib.prof), eventuale coinvolgimento di altri colleghi, attivazione copertura assicurativa, stato attuale del sinistro (in attesa di definizione, chiuso senza seguito, liquidato). 2. Alla data della compilazione del presente questionario è a conoscenza di circostanze, fatti o situazioni che potrebbero determinare un danno, o comunque una richiesta di risarcimento relativa alla copertura RC Professionale? Sì NO Se Sì, fornire maggiori dettagli 3. Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 del codice civile, conscio che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione, dichiaro che i dati sopra riportati corrispondono al vero. 4. La sottoscrizione della presente Proposta-Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante. Se tra la data di compilazione della presente Proposta-Questionario e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a quanto ivi dichiarato, il Proponente si impegna a darne tempestiva comunicazione a Marsh, per l eventuale revisione della stessa. 5. Conferimento d incarico d La compilazione del presente questionario s intende valida come conferimento d incarico, anche esplorativo, alla Spett.le Marsh S.p.A. al fine di studiare, realizzare e gestire la copertura assicurativa di Responsabilità Civile e Tutela Legale Professionale. Pagina 4 di 6

5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Vi forniamo le seguenti informazioni sul trattamento che Marsh effettuerà dei dati personali da Voi comunicatici al momento della richiesta di accensione della polizza Responsabilità Civile Professionale e Tutela Legale con la Compagnia di Assicurazione, e di quelli che saranno raccolti nel corso del nostro rapporto, in relazione alle richieste di indennizzo da Voi eventualmente avanzate per il nostro tramite alla medesima Compagnia di Assicurazione. Natura dei dati raccolti, Finalità e Modalità del trattamento I dati personali e giudiziari già in nostro possesso e quelli che di volta in volta Vi richiederemo sono per lo più indispensabili per l'accensione della polizza sopra indicata e per la gestione da parte nostra del Vostro rapporto con la Compagnia di Assicurazione. Un eventuale rifiuto da parte Vostra di comunicarci i dati personali sopra detti potrà comportare, a seconda dei casi, l'impossibilità di stipulare la polizza oppure l'impossibilità di gestire e dare corso alle Vostre richieste di indennizzo. Il trattamento di tutti i dati che Vi riguardano viene effettuato esclusivamente da parte di soggetti incaricati ai sensi dell art. 30 del D. lgs. 196/03, ed avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità per le quali i dati sono stati raccolti e sotto la supervisione del competente Responsabile del trattamento. I Suoi dati saranno altresì comunicati alla Compagnia di Assicurazione ed eventualmente ai co-brokers e ai partner in Raggruppamento Temporaneo di Impresa che abbiano ricevuto congiuntamente con Marsh S.p.A. incarico di brokeraggio, nonchè agli agenti, ai co-assicuratori e riassicuratori e agli altri soggetti rientranti nella catena assicurativa ai fini dell'accensione della polizza e della successiva gestione dei sinistri e corresponsione degli indennizzi; inoltre, essi potrebbero essere trasmessi a soggetti esterni appositamente incaricati per la fornitura di servizi amministrativi ovvero a terzi incaricati per la consulenza in materia legale, contabile e fiscale e/o ai terzi danneggiati e/o ai legali da questi incaricati L elenco completo dei soggetti ai quali potranno essere comunicati per le sopraddette finalità è disponibile presso Marsh Spa Viale Bodio 33 Milano Alcuni dati da Lei forniti potrebbero inoltre essere registrati da Marsh S.p.A. in banche dati ubicate all estero e resi accessibili a società appartenenti al Gruppo Marsh, situate anche al di fuori dell Unione Europea, così come alla casa madre di Marsh S.p.A., situata negli Stati Uniti. Consenso al trattamento per finalità di marketing diretto Inoltre, previo suo preventivo consenso, i dati personali potranno essere trattati con strumenti cartacei e/o informatici, nel pieno rispetto della normativa applicabile, al fine di ricevere newsletter commerciali da parte di Marsh, ovvero per finalità di marketing diretto dei servizi offerti da Marsh e/o da società ad essa collegate. Ove Lei lo consenta espressamente, i dati personali potranno essere altresì comunicati a soggetti terzi, operanti nell ambito dei servizi commerciali e/o del marketing, per le finalità di informazione commerciale e/o marketing diretto. Il conferimento del Suo consenso per la finalità di marketing è facoltativo e non avrà conseguenze in merito alla nostra esecuzione dell incarico da Lei affidatoci. Resta salva la Sua facoltà di opporsi in qualsiasi momento gratuitamente - a tale trattamento, rivolgendo richiesta scritta al Titolare all indirizzo sotto riportato. Pagina 5 di 6

6 Titolare e Responsabili del Trattamento Titolare del trattamento è Marsh S.p.A con sede in Viale Bodio MILANO. Marsh S.p.A. ha provveduto a nominare alcune persone fisiche e giuridiche Responsabili del Trattamento dei dati Personali. Potrete ottenere l elenco completo e aggiornato dei Responsabili, tenuto dal Titolare Marsh S.p.A all'interno della propria organizzazione, rivolgendo richiesta scritta a Ufficio Legal & Compliance presso Marsh S.p.A., Viale Bodio MILANO e indicando nell oggetto della comunicazione il riferimento PRIVACY. Diritti dell interessato Inoltre,al sopraindicato Titolare potrete rivolgervi per far valere i diritti riconosciuti in Vostro favore dall'art. 7 del D. Lgs. n. 196/03. In particolare, potrete (i) ottenere conferma dell esistenza o meno di dati personali che Vi riguardano ed averne comunicazione in forma intelligibile; (ii) conoscere l origine dei dati, le finalità del trattamento e le sue modalità, nonché la logica applicata al trattamento effettuato mediate strumenti elettronici; (iii) chiedere l aggiornamento, la rettificazione o - se ne avete interesse - l integrazione dei dati che Vi riguardano; (iv) ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati eventualmente trattati in violazione della legge, nonché di opporvi, per motivi legittimi, al trattamento; (v) opporvi a qualunque trattamento finalizzato all invio di materiale pubblicitario, alla vendita diretta, al compimento di ricerche di mercato e alla comunicazione commerciale. Io sottoscritto (Nome e Cognome in stampatello leggibile) letta l'informativa sovrastante, autorizzo Marsh S.p.A. a trattare i miei dati personali giudiziari, per le finalità e secondo le modalità descritte nell'informativa sotto il paragrafo : Natura dei dati raccolti, Finalità e Modalità del trattamento. Milano, lì (firma) Io sottoscritto (Nome e Cognome in stampatello leggibile) letta l'informativa sovrastante, autorizzo Marsh S.p.A. a trattare i miei dati personali, al fine di ricevere newsletter commerciali, ovvero ai fini di marketing diretto anche mediante tecniche di comunicazione a distanza quali la posta elettronica o la telefonia vocale, ferma restando la facoltà di oppormi in qualsiasi momento gratuitamente - a tale trattamento mediante istanza rivolta al Titolare. Milano, lì (firma) Pagina 6 di 6

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