CONVENZIONE S.I.E.R.R

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1 Modulo di Adesione Responsabilità Civile del Biologo/Embriologo Libero Professionista CONVENZIONE S.I.E.R.R Professional Indemnity of self employed Biologists/Embryologists La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio. The quotation is subject to assessment of a fully completed proposal form, dated and signed by an authorized person, and any further documentation or information that underwriters deem necessary to evaluate the risk correctly AVVISO IMPORTANTE / IMPORTANT WARNING Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave (Art 1892 comma I Codice Civile) (1) La presente proposta deve essere compilata a penna dal proponente. E necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere firmato e datato. This proposal form should be completed in ink by the proposer. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposers are asked to reply fully and frankly. The proposal form must be signed and dated. (2) Tutti i fatti importanti devono essere dichiarati ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro. All material facts must be declared. Failure to do so may give cause for avoidance of the Policy or result in prejudice to your rights in the event of a claim. 01. DATI DEL PROPONENTE (a) (b) Nome e Cognome del Proponente: Full Name of the Insured: Indirizzo e codice fiscale: Address and Tax Code: (c) PEC e/o Numero di FAX PEC and/or FAX Number 02. PRECEDENTI ASSICURATIVI: indicare se - negli ultimi 5 anni il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio. Has the proposer been insured, in the last five years, for this type of risk? Si/ Yes No/ No In caso affermativo, precisare: If so, please indicate: (a) Impresa assicuratrice : Insurance company (b) Periodo di polizza: Period of Insurance (c) Massimale di polizza: Limit of Indemnity (d) Premio ultima annualità: Last annual Premium Indicare se al proponente e mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo In caso affermativo si prega di fornire dettagli Has insurance for this type of risk ever been refused or cancelled? If yes, please provide details: Si/Yes No/No 03. MASSIMALE DI RISARCIMENTO : Limit of indemnity Per massimale si intende la somma massima che gli Assicuratori saranno tenuti a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l insieme di tutti i sinistri pertinenti a uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia il numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate , , , , , ,00

2 04. PERIODO DI RETROATTIVITA : NESSUNO - 2 ANNI 05. SINISTROSITA PREGRESSA: (a) Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del proponente negli ultimi 5 anni? Have any claims been filed or have any actions been taken to verify civil, criminal or ethical liability against the Proposer in the last 5 years? SI YES NO NO (b) Indicare se il proponente sia a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica del proponente? Is the proposer aware of any act, omission or fact which could give grounds for any future claim or any actions undertaken to verify civil, criminal or ethical liability against the Proposer SI YES NO NO IN CASO AFFERMATIVO AD ALCUNA DELLE SUDDETTE DOMANDE, SI PREGA DI REDIGERE UNA DETTAGLIATA RELAZIONE. UNA RELAZIONE PER OGNI EVENTO. IF YES, PLEASE EDIT A DETAILED REPORT. ONE REPORT FOR EACH EVENT. 06. DICHIARAZIONE DECLARATION Il sottoscritto, dichiara -The undersigned hereby declares: a. che tutte le risposte qui contenute sono, dopo attenta verifica, vere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni;-that the statements are true to the best of his/her knowledge and belief; b. di prendere atto che questa Proposta non vincola ne gli Assicuratori ne il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione - that signing this application does not bind either the undersigned or the Underwriters to make the insurance contract. c. che, qualora le Parti sottoscrivano la polizza in oggetto, accetta che questa Proposta sia presa come base per la stipula del contratto. In tale caso questo modulo sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa -that should the parties agree to the drawing up of the insurance contract the undersigned agrees that this Proposal Form will be the basis of the contract and part of the Policy itself d. che, se tra la data della Proposta e la data di emissione della polizza si verificassero variazioni rispetto alle informazioni fornite in questo modulo, accetta l obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime agli Assicuratori, i quali avranno il diritto di ritirare o modificare la loro quotazione o conferma di copertura - that should there be, between the date of the Proposal and the date of issuance of the Policy, any variations of the information contained in the Proposal Form, the undersigned agrees to notify such variations immediately to Underwriters who shall have the right to withdraw or modify their quotation or confirmation of cover. e. di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informativo. Data / Date OOOOO Firma / Signature OOOOOOOOOO Qualifica / Title OOO Nome Leggibile / Printed Name POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre: Le richieste di risarcimento presentate per la prima volta alle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare una futura richiesta di risarcimento, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun Sinistro potrà essere denunciato a termini della polizza stessa (salvo che sia diversamente previsto), anche se l evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza. THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE CLAIMS MADE BASIS This proposal form is in respect of a Third Party Liability Policy - Claims Made basis. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance. The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance (unless otherwise agreed), even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance. Espressa accettazione ai sensi degli Art e Art Bis e seguenti del Codice Civile Firma / Signature OOOOOOOOOOO

3 SCHEDA SINISTRO 1 Data del sinistro... Data ricezione comunicazione sinistro. 2 Nominativo del reclamante o presunto danneggiato... 3 Descrizione del sinistro Procedimento Penale Procedimento Civile 4 Attività svolta dal Proponente/Assicurato in riferimento al sinistro.. 5 Ammontare del danno richiesto Eventuale Riserva della Compagnia Euro Euro. 6 Il sinistro è coperto dalla precedente polizza assicurativa?.. 7 Conclusione del sinistro o stato attuale 8 Nome del Proponente.. Firma... Data

4 Informativa alla clientela - RICEVUTA Conferma ricezione dell informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7A e 7B) Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali Adeguatezza dei contratti offerti Fascicolo informativo Dati anagrafici del Contraente che rilascia la/le dichiarazione/i Cognome e Nome o Ragione Sociale: Amministratore con potere di rappresentanza (in caso di persona giuridica): Data di nascita: / / Comune di nascita: Prov.: Codice Fiscale o Partita IVA: Residenza o sede legale Indirizzo: Località: CAP: Prov.: Modulo adesione compilato in data / / In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto Contraente dichiara di avere ricevuto: copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A. In ottemperanza all art. 49 comma 3 e all art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B. la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. In ottemperanza all art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara: confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali del contratto e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le carenze, le postume, le pregresse e la clausola claims made. In ottemperanza a quanto previsto dall art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei: documenti componenti i FASCICOLO INFORMATIVO del prodotto assicurativo richiesto. In relazione all informativa ricevuta ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, comunica quanto segue: per la finalità di cui al punto 1, lettera a) dell informativa (obblighi di legge); da il consenso per la finalità di cui al punto 1, lettera b) dell informativa (finalità di conclusione e gestione dei contratti assicurativi); da il consenso per la finalità di cui al punto 2 dell informativa (finalità promozionali e commerciali e miglioramento del servizio) da il consenso per la comunicazione ai soggetti di cui al punto 4, lettera a) dell informativa (comunicazione obbligatoria per legge di dati a soggetti del settore assicurativo)*; da il consenso per la comunicazione ai soggetti di cui al punto 4, lettera b) dell informativa (comunicazione dati a soggetti specializzati nella promozione commerciale, analisi della qualità del servizio e della soddisfazione dei Clienti); da il consenso per le finalità di cui al punto 5, dell informativa (trasferimento dati all estero); da il consenso Dichiara altresì di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall articolo 7 del D.Lgs n. 196/ di 2

5 Informativa alla clientela - RICEVUTA Questionario sull adeguatezza del contratto proposto Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare l adeguatezza sul contratto proposto alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario; in particolare: se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. Da quale tipo di rischio vuole proteggersi stipulando un contratto di assicurazione? morte e/o lesione da infortunio malattia danni alle cose proprie rischi d azienda responsabilità civile verso terzi (R.C.T.) prodotto previdenziale assistenza legale nel caso di controversie, possibili azioni legali di terzi dettagli (specificare) Rispetto al rischio sopra descritto, qual è il suo obiettivo? in caso di morte e/o lesioni da infortunio, tutelare i familiari o ricevere un indennizzo in caso di malattia, ricevere assistenza domiciliare e di orientamento al recupero fisico, ricevere un indennizzo, essere rimborsato per le spese sostenute in caso di danni alle cose proprie essere rimborsato dei danni e/o ricevere una pronta riparazione in caso di rischi economici, non sostenere esborsi costituzione di una posizione previdenziale in caso di assistenza legale, essere rimborsato delle spese sostenute o essere tenuto indenne dai costi ad esse relative altro (specificare) Ha in corso o sta perfezionando altri contratti di assicurazione che garantiscono il rischio sopra descritto? no si con la Compagnia: con polizza N Lo scoperto corrisponde ad una somma espressa in forma percentuale detratta dalla prestazione assicurativa, mentre la franchigia corrisponde ad una somma fissa detratta dall'ammontare della prestazione assicurativa. I concetti sopra espressi, La sono chiari a sufficienza? no si A che tipo di contratto preferisce aderire? annuale da rinnovare ad ogni scadenza pluriennale, salvo il diritto di recesso annuale con tacito rinnovo, con possibilità di disdetta annuale Quale somma pensa di impegnare nel pagamento del premio assicurativo del contratto assicurativo? da 400,00 euro a 1.000,00 euro DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative, poiché Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Firma dell intermediario _ Località, data. 2 di 2

6 Nota di trasmissione Spettabile Counseling Broker S.r.l. Viale Emilia n PALERMO al num. di fax oppure all indirizzo Il Sottoscritto, associato S.I.E.R.R. RICHIEDE l emissione del certificato assicurativo ed allega pertanto, i seguenti documenti: ricevuta del versamento in favore della S.I.E.R.R. per l affiliazione per l anno in corso; modulo di adesione, compilato, datato e firmato; ricevuta dell informativa precontrattuale prevista dalle vigenti normative; carta di identità e tessera sanitaria, fronte e retro; distinta di pagamento effettuato alle Vostre coordinate bancarie (IBAN: IT 43 T ), con causale: S.I.E.R.R. [cognome] [nome], dell importo di Euro (selezionare): MASSIMALE RETROATTIVITA' NESSUNA 2 ANNI SELEZIONARE L'OPZIONE PRESCELTA Premi validi in caso di assenza di sinistrosità pregressa e circostanze note all Associato Località, data. 1 di 1