Individuale di Amministratori e Dirigenti Directors and Officers Liability

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1 Responsabilità civile Individuale di Amministratori e Dirigenti Directors and Officers Liability Avviso Importante / Important Notice Questionario / Proposal Form La quotazione è subordinata all esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio / The quotation is subject to assessment of a fully completed proposal form, dated and signed by an authorised person, and any further documentation or information underwriters deem necessary to evaluate the risk correctly È di estrema importanza che la Società, tutte le sue Controllate qui indicate e il dichiarante siano a conoscenza dell oggetto di questa assicurazione così che alle domande qui contenute possa essere data la corretta risposta. In caso di dubbio si prega di contattare il Vostro Broker poichè ogni informazione errata o inesatta potrebbe compromettere gli eventuali risarcimenti o potrebbe causare l annullamento della polizza stessa. It is fundamental that the Company, all its Subsidiaries, and the undersigned are aware of the subject of this insurance so that correct answers can be given to the questions asked. In the event of any doubt please contact your local broker as any erroneous or inaccurate information could compromise any indemnification or could lead to cancellation of the policy. La Validità temporale del presente questionario non potrà essere superiore a 30 giorni dalla data di compilazione e firma dello stesso. This Proposal is valid for 30 days from the Proposal Date INFORMAZIONI GENERALI RIGUARDANTI IL PROPONENTE/ GENERAL INFORMATION Cognome Surname Nome Name Codice Fiscale Fiscal Code Residenza Address Il Proponente ha in corso o ha avuto negli ultimi 3 anni altre polizze di questo tipo? Had the proposer this type of coverage in the last 3 years? Sono mai state rifiutate o non rinnovate coperture assicurative per questo rischio? Have any person(s) proposed for insurance ever been refused or not renewed insurance similar to that now being requested?: Il Proponente è a conoscenza di fatti presenti o passati che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento nei suoi confronti? Is the Proposer aware of any circumstances which may give rise to a claim? In caso di risposta affermativa, compilare scheda sinistro di seguito / If Yes, please fill out the claim schedule 1

2 Il Proponente ha mai subito condanne o ha pendenze legali che potrebbero dare origine a richieste di risarcimento? Is the Proposer aware of any sentence which may give rise to a claim? In caso di risposta affermativa, compilare scheda sinistro di seguito / If Yes, please fill out the claim schedule Si richiede eliminazione della proroga automatica del contratto prevista in polizza? Does the proposer wish to eliminate tacit Renewal? INFORMAZIONI GENERALI per ogni società per le quali il proponente intende assicurarsi GENERAL INFORMATION for each company in which the client has been appointed and requests coverage. Nome della Società Name of Company Sede Legale Address Oggetto sociale Nature of business Carica ricoperta dal Proponente Type of Appointment Data di nomina Date of appointment Anno di costituzione Date of establishment svolge gli incarichi sta per essere acquistata o fusa con altre società? Is the Company in which the Insured has been appointed in process of being acquired or merged with other Company? svolge gli incarichi ha un patrimonio netto negativo o sono in stato di liquidazione o fallimento o altra procedura concorsuale? Has the Company, in which the Insured has been appointed, a negative net worth or is in process of liquidation/administration? svolge gli incarichi è stata costituita in USA/Canada? Is the Company in which the Insured has been appointed incorporated in USA/Canada? svolge gli incarichi ha un fatturato e/o un totale attivo superiore a ,00? Has the Company,in which the Insured has been appointed, a turnover and/or a total assets higher than 100m? svolge gli incarichi appartiene al settore delle istituzioni finanziarie? Is the Company in which the Insured has been appointed a financial institution? svolge gli incarichi è stata costituite da almeno 1 anno? Has been the company trading for the less than 1 year? 2

3 svolge gli incarichi ha in corso una polizza D&O con AEC? Has the Company in which the Insured has been appointed a D&O Policy with AEC? Gli ultimi due conti economici della società per cui il proponente svolge gli incarichi sono in utile? Does the Company in which the Insured has been appointed show a net profit for the last 2 consecutive trading years? La Società è quotata in Borsa? Is the company listed in any stock Exchange? PREGA FORNIRE DETTAGLI RELATIVI ALLE RISPOSTE AFFERMATIVE DATE SOPRA If yes, please provide more information Allegare copia del bilancio, incluse Nota Integrativa e le Relazioni degli Amministratori sulla Gestione del Collegio Sindacale e della Società di Revisione per ogni società per le quali il proponente intende assicurarsi Attach balance sheet with additional note, administrator report and auditor report for each company in which the client has been appointed and requests coverage. In via alternativa fornire i seguenti dati dell ultimo bilancio approvato relativo all esercizio finanziario dell anno Otherwise provide details about last financial year 20 TOTALE ATTIVO CIRCOLANTE (total current assets) TOTALE ATTIVO (Total Assets) TOTALE PATRIMONIO NETTO (total net worth) TOTALE PASVO (Total liabilities) TOTALE VALORE DELLA PRODUZIONE (Total Production value) TOTALE COSTI DELLA PRODUZIONE (Total production costs) 3

4 UTILE (PERDITA) D ESERCIZIO ULTIMO BILANCIO (net/loss of profit shown in the last balance sheet) UTILE (PERDITA) D ESERCIZIO PENULTIMO BILANCIO (net/loss of profit shown in the second to last balance sheet) MASMALE RICHIESTO/ LIMIT OF INDEMNITY , , , , ,00 AVVERTENZA Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla copertura assicurativa. L'assicurazione sarà prestata nella forma "claims made". 5. DICHIARAZIONE / DECLARATION Il sottoscritto dichiara: The undersigned declares: a. che tutte le risposte qui contenute sono, dopo attenta verifica, vere e corrette per quanto a mia conoscenza e secondo mia opinione; that the statements are true to the best of his/her knowledge b. di aver letto e compreso le note introduttive a questo questionario to have read and understood the introductory notes to this proposal form; c. di prendere atto che questo questionario non vincola né il sottoscritto né gli Assicuratori alla stipulazione di alcun contratto di assicurazione. that signing this application does not bind the undersigned, nor the Underwrites, to complete the insurance. 4

5 d. Io sottoscritto dichiaro inoltre: di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario che, con il presente questionario-proposta, formano parte integrante del Fascicolo Informativo. Firma / Signature: Nome e Cognome / Printed name: Data / Date: Qualifica / Title: Società / Company: 5

6 SCHEDA NISTRO (Claim schedule) n.b.: la compilazione della presente scheda è richiesta unicamente per la valutazione del rischio e non equivale a denuncia di sinistro 1 Date Of Loss /Data del sinistro Date Of Notification/ Data ricezione comunicazione sinistro 2 CLAIMANT/ Nominativo del reclamante o presunto danneggiato: CLAIM SUMMARY/Descrizione dettagliata del sinistro 3 PROFESONAL SERVICE CARRIED OUT BY THE INSURED IN RESPECT OF THE CLAIM 4 Attività svolta dal Proponente/Assicurato in riferimento al sinistro COMPULSORY TO QUOTE / Dati obbligatori ai fini della quotazione 5 GROSS CLAIM / Ammontare del danno richiesto Euro LOSS RESERVE/Eventuale Riserva della Compagnia Euro 6

7 IS THE CLAIM PAYABLE UNDER A PREVIOUS POLICY? Il sinistro è coperto dalla precedente polizza assicurativa? 6 Yes No IF, WHY? Se no fornire dettagli CLAIM STATUS / Conclusione del sinistro o stato attuale 7 8 GNED ON BEHALF OF INSURED/ Firmato in nome del Proponente Name Position Date 7

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