D I R E C T O R S & OF F I C E R S P R O P O S A L

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1 D I R E C T O R S & OF F I C E R S P R O P O S A L F O R M

2 Assicurazione della Responsabilità Civile Personale di Amministratori e Direttori Generali Proposta Questionario Avvertenze: 1. L assicurazione in oggetto si riferisce unicamente ai reclami fatti per la prima volta nei confronti delle persone assicurate durante il periodo di assicurazione. 2. I Sottoscrittori non possono prendere in considerazione proposte incomplete, non datate o non firmate, o non munite dei necessari allegati. Si prega di rispondere in modo esauriente a ciascuna domanda; se lo spazio non è sufficiente, utilizzare quello disponibile alla voce N. 16, oppure fogli separati debitamente datati e firmati. 3. Si raccomanda al firmatario del presente modulo di verificare le risposte date, e di rivolgere particolare attenzione alle domande N. 11,12,e 14 che richiedono un appropriata inchiesta prima di rispondere. 4. Nel testo che segue (come nella polizza), il termine Ditta sta a indicare la Società, l Istituto o l Associazione, in cui le persone da assicurare ricoprono la carica di amministratore, membro del consiglio direttivo o simile oppure di direttore generale nominato dall assemblea, o per disposizione dell atto costitutivo. Nel termine Ditta sono comprese anche le Società controllate che il Proponente elenca nel presente modulo. N.B. S intendono per controllata la Società cosi definita dall art c.c. Si prega di allegare: 1. Per gli ultimi due esercizi annuali: 1.1 Copia dei bilanci con le rispettive relazioni agli azionisti o ai soci 1.2 Copia delle relazioni integrali del collegio sindacale. 1.3 Copia delle relazioni integrali dei revisori dei conti, se la risposta N.8 è affermativa 2. Elenco completo degli Amministratori della Ditta con la rispettiva data di nomina. Se è richiesta l estensione ai Direttori Generali nominati ai sensi dell art c.c., elencarli separatamente precisando i poteri di ciascuno. 3. Schede e elenchi di cui alla domanda N. 10, se la risposta è affermativa. 4. Se applicabile, copia dell ultimo bilancio della società capogruppo, con le rispettive relazioni. I sottoscrittori utilizzeranno con riservatezza le informazioni fornite. D&O PROPOSAL FORM 2

3 Personal Civil Responsibility Insurance of Administrators and General Directors Proposal form Questionnaire Notes: 1. This insurance is in respect of claims made for the first time against the insured persons during the period of insurance. 2. Insurers will not consider incomplete proposals, which are not dated or signed, and not provided with the necessary enclosures. Please reply fully to each question; if there is insufficient space, please utilize the space provided under Question n. 16, or separate sheets duly dated and signed. 3. It is recommended that the signatory should check the replies given in this questionnaire and give particular attention to Questions n. 11,12, and 14, which require an appropriate enquiry before replying. 4. In the following test (as in the policy), the term Company indicates the society, institute or association, where the persons to be insured cover the position of administrator, member of the executive council or similar or the general director nominated by the assembly or as provided under the constituent act. In the term Company are also included the controlled companies, which the proposer schedules in the questionnaire. N.B. A Controlled Company is the one defined in Article 2359 of the Civil Code. Please enclose: 1. For the last two operative years: 1.1 Copy of balance sheets with the respective statement to shareholders or to partners. 1.2 Complete copy of the statements made by the Collegio Sindacale 1.3 Complete copy of the accountant statements if reply to Question n. 8 is in the affirmative. 2. Complete schedule of the company s administrators with their respective dates of appointment. If the extension to General Directors, nominated in accordance with Article 2396 of the Civil Code, is required, please list them separately stating the position of each. 3. Lists and schedules referring to Question n. 10, if the reply is in the affirmative 4. If applicable, copy of the last balance sheet of the company heading the group, with the respective statements. D&O PROPOSAL FORM 3

4 Insurers will utilize with reserve the information supplied. 1. Denominazione della Ditta Name of the Company Anno di costituzione Year of constitution Forma giuridica Legal form (d) Indirizzo completo della sede sociale Complete address (e) Codice Fiscale Fiscal code (d) (e) 2. Attività della Ditta Activity of the Company Da quanto tempo la Ditta esercita con continuità l attività predetta? How long has the Company been carrying On the above activity? 3. Negli ultimi cinque anni: Rispondere SI o NO a ciascuna domanda During the past five year: Please reply yes or no to each question. è stata cambiata la denominazione della Ditta? has the denomination of the Company been changed? sono avvenute fusioni, cessioni o acquisizioni di aziende o rami di aziende? have there been mergers, cessions or acquisitions of businesses or branches of businesses? sono state fatte operazioni sul capitale? have there operations been made on the capital? Fornire dettagli per le risposte affermative For replies which are in the affirmative, please give details. D&O PROPOSAL FORM 4

5 4. Precisare se prossimamente la Ditta intende dar luogo a fusioni, cessioni, acquisizioni od operazioni sul capitale. Please state if in the near future the Company intends to carry our mergers, cessions, acquisitions or operations on the capital. Rispondere Si o No. Se la risposta e SI, fornire dettagli. Please reply Yes or No. If the reply is Yes, please give details. 5. Le azioni della Ditta sono quotate in Borsa o altri listini? Are the share of the Company quoted on the Stock Exchange or other listings? Rispondere Si o No. Se la risposta e SI, fornire precisazioni. Please reply Yes or No. If the reply is Yes, please give details. 6. Numero totale delle azioni o quote Total number of shares or quotas Valore nominale di un azione o quota Nominal value of a share or quota Ripartizione delle azioni, tra ordinarie, privilegiate o altro tipo. Division of share between ordinary, priviledged or of other type. 7 Numero totale di portatori di azioni ordinarie o quote Total number of ordinary or quota shareholders Numero di azioni ordinarie, o quote, in possesso di Amministratori (anche se non direttamente Portatori). Number of ordinary shares in possession of Administrators (even if not directly the bearers). Portatori di azioni in numero pari al 10% o più del capitale e quota detenuta da ciascuno Number of bearers of shares equal to 10% or more of the capital and quota held by each. D&O PROPOSAL FORM 5

6 8 Precisare se i conti della Ditta sono sottoposti annualmente ad una Società di Revisione. State if the accounts of the Company are submitted to an accounting company on an annual basis. Denominazione della Società di Revisione. Name of the accounting company Rispondere Si o No. Allegare copia della relazione integrale relativa agli ultimi due esercizi. Please reply Yes or No. Please enclose complete balance sheets for the last two years. 9. A quale Società capogruppo o holding fa capo la Ditta? To which group or holding does the Company belong? Allegare copia dell ultimo bilancio della capogruppo con le rispettive relazioni. Please enclose the last balance sheet of the head of the group with the respective information. 10 La Ditta è capogruppo o holding di altre ditte? The Company is head of a group or a holding of other companies? Se la risposta è SI: If the reply is Yes: elencare le Società controllate con sede in Italia, che ai fini assicurativi s intende comprendere nel termine Ditta (si veda l avvertenza n. 4). Please schedule the companies controlled resident in Italy, who for Insurance purposes are understood to be included in the term Company (see note n. 4). precisare se s intende estendere l assicurazione agli Amministratori di tutte o talune di dette controllate. Please state if the intention is to extend the insurance to the Administrators of all or some of such controlled companies. Rispondere Si o No. D&O PROPOSAL FORM 6

7 Allegare separatamente per ogni controllata, l elenco delle persone da assicurare con rispettive cariche, e una scheda informativa (data di fondazione o di acquisizione, sede sociale, attività, forma societaria, capitale, ripartizione delle azioni o quote). Please reply Yes or No. Please enclose for each of the controlled companies, the schedule of the persons to be covered with their respective positions, and an information sheet (date of constitution, social address, activity, type of company, capital, division of shares or quotas). 11. Vi sono stati nel passato casi nei quali taluno o tutti degli Amministratori o Direttori della Ditta hanno ricevuto reclami in ragione delle responsabilità inerenti alle loro rispettive cariche? ( Si veda l avvertenza n. 3). Have there been in the past cases when one or all the Administrators or Directors of the Company have received complaints connected with the responsibility inherent in their respective positions? ( See note n. 3) Rispondere Si o No. Se la risposta e Si, fornire dettagli. Please reply Yes or No. If the reply is Yes, please give details. 12. Sono le persone da assicurare a conoscenza di azioni, omissioni o circostanze dalle quali si possa prevedere che emergano nei loro confronti reclami rientranti nell ambito dell assicurazione in oggetto? (Si veda l avvertenza n. 3) Do the persons to be insured know of actions, omissions or circumstances from which can be foreseen that claims could arise which would fall under this insurance? (See note n. 3) Rispondere Si o No. Se la risposta e Si, fornire dettagli. Please reply Yes or No. If the reply is Yes, please give details. 13. E richiesta l estensione dei limiti territoriali dell assicurazione fuori dall Italia? Is extension of the territorial limits outside Italy required? Se la risposta e Si, precisare in quali Paesi e i motivi per cui l estensione è richiesta. If the reply is Yes, please state the reasons and for which countries is the extension required. D&O PROPOSAL FORM 7

8 14. Avete stipulato nel passato un assicurazione simile a quella ora proposta? SI/NO: Yes/No In caso affermativo, precisare: If in the affirmative, please state: con quale impresa assicuratrice with which insurer massimale (limit of indemnity) (d) data di scadenza della polizza date of expiry of the policy (e) se avete denunciato sinistri if you have made any claims (f) se l impresa assicuratrice ha annullato la polizza anzitempo o si è rifiutata di rinnovarla. (Si veda l avvertenza n. 3). If the insurer has cancelled the policy or has refused to renew it. (See note n. 3). (d) (e) (f) Fornire dettagli se la risposta alla voce (e) o alla voce (f) è affermativa. Please give details if the reply to (e) or to (f) is in the affirmative. 15. Si prega di compilare, datare e firmare l allegato modello AL PD01 Please complete, date and sign the enclosed form AL PD Altri dettagli ed informazioni: Other details and information: Il sottoscritto dichiara, per quanto risulta dopo aver assunto le necessarie informazioni, che le risposte date e le dichiarazioni rese in questo modulo e nei rispettivi allegati sono veritiere. Il sottoscritto dichiara inoltre che né la Ditta né alcune delle Società Controllate né la capogruppo si trova in liquidazione o in amministrazione straordinaria o controllata. La firma su questa proposta non vincola il sottoscritto e le persone assicurabili a stipulare la polizza. Tuttavia il sottoscritto dichiara e conviene, in nome e per conto di tutte le persone da assicurare, che questa proposta e le dichiarazioni e le informazioni rese costituiranno la base del contratto qualora si decida di stipularlo e che in tal caso questa proposta e i suoi allegati formeranno parte integrale della polizza. D&O PROPOSAL FORM 8

9 The signatory declares, after having made the necessary enquiries, that the replies given and the declarations made in this questionnaire and in the respective attachments are true. The signatory also declares that neither the Company nor any of the Controlled companies nor the head of the group is in liquidation or in extraordinary or controlled administration. The signature on this proposal does not bind the signatory and the persons to be insured to stipulate the policy. However the signatory declares and agrees, on behalf of all the persons to be insured, that this proposal and the declarations and information given will constitute the basis of the contract should the policy be stipulated and in such case this proposal and its attachments will form an integral part of it. Firma: Signature: Nome e carica: Name and position: Denominazione della Ditta : Name of the Company : Data: Date: D&O PROPOSAL FORM 9

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