nato a il rappresentante dell'impresa/consorzio/cooperativa con sede in Via n.

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1 1403 fascicolo (determinazione n. 219/PRO del di modifica del provvedimento n. 170/PRO del ) MODULO PRINCIPALE ALLEGATO ALLA DOMANDA TELEMATICA DI CONTRIBUTO FIERE ITALIA - AGEF CODICE DOCUMENTO D01 (GESTIONE ALLEGATI DEL SITO Il sottoscritto (nome) (cognome) nato a il (comune) (provincia) codice fiscale in qualità di titolare/legale rappresentante dell'impresa/consorzio/cooperativa con sede in Via n. iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di Brescia al n., e al n. Rea e, se del caso, qualificata artigiana, mail, PEC., al fine di ottenere i contributi destinati alle imprese industriali, artigiane, agricole, commerciali, turistiche, e dei servizi (compresi agenti, rappresentanti e mediatori) per la partecipazione in Italia: a) a manifestazioni fieristiche di carattere nazionale e internazionale e a quelle organizzate/promosse dagli organismi partecipati dall'ente camerale bresciano; b) agli incontri di affari organizzati e programmati (denominati matching, workshop, ecc.) aventi valenza nazionale e/o internazionale (AGEF 1403), D I C H I A R A che l'impresa bresciana, appartenente al/i settore/i (barrare il settore di appartenenza): dell industria (con non più di 250 dipendenti), del commercio, del turismo e dei servizi (compresi gli agenti e rappresentanti e gli agenti di affari in mediazione) e dell'agricoltura, per le sole imprese che svolgono attività di trasformazione e commercializzazione dei prodotti agricoli (con non più di 20 dipendenti), qualificata artigiana;

2 rispetta quanto previsto dal Regolamento UE n. 1407/2013 della Commissione europea, del , relativo all applicazione degli artt. 87 e 88 del trattato CE agli aiuti di importanza minore ( de minimis ) e dal Regolamento UE N. 360/2012 della Commissione, del , relativo all applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell Unione europea agli aiuti di importanza minore ( de minimis ) concessi ad imprese che forniscono servizi di interesse economico generale, ovvero: 1. non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente, altre imprese, oppure 2. controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti, con sede in Italia: (Ragione sociale e dati anagrafici) ha esercizio finanziario (anno fiscale) con decorrenza dal al di ciascun anno, nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti: non è stata interessata da fusioni, acquisizioni o scissioni, è stata interessata da fusioni, acquisizioni o scissioni; oppure tenuto conto di eventuali fusioni, acquisizioni o scissioni, l'impresa: non ha beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime de minimis ha beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime de minimis, a qualsiasi titolo, per un ammontare complessivo di euro e, più specificamente (indicare anche i contributi non ancora erogati, per i quali l impresa ha già ricevuto comunicazione di ammissione/concessione): Impresa beneficiaria Regolamento comunitario Data concessione Normativa di riferimento Ente concedente (Stato, Regione, Provincia, Comune, C.C.I.A.A., INPS. INAIL, Agenzia delle Entrate, ecc. Importo aiuto Concesso Erogato a saldo L'impresa non opera nei settori economici esclusi da detta disciplina: agricoltura (prodotti agricoli di produzione primaria, elencati nell allegato I del trattato CE), pesca, acquacoltura, carboniero;

3 oppure, in caso di attività di fornitura di servizi di interesse economico generale (SIEG - servizi postali, forniture di energia, di comunicazione elettronica, di trasporto pubblico, servizi di assistenza per persone anziane e disabili, di gestione rifiuti, ecc.), nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti: oppure non ha beneficiato di aiuti de minimis ai sensi del Reg. 360/2012 per la fornitura di servizi di interesse economico generale, ha beneficiato di aiuti de minimis ai sensi del Reg. 360/2012 per la fornitura di servizi di interesse economico generale, per un ammontare complessivo di euro e, in particolare, (indicare anche i contributi non ancora erogati, per i quali l impresa ha già ricevuto comunicazione di ammissione/concessione): Impresa beneficiaria Regolamento comunitario Data concessione Normativa di riferimento Ente concedente (Stato, Regione, Provincia, Comune, C.C.I.A.A., INPS. INAIL, Agenzia delle Entrate, ecc. Importo aiuto Concesso Erogato a saldo ATTESTA inoltre che l'impresa... è in regola, e nella esatta misura, con il pagamento del diritto annuale camerale, con le modalità e secondo le disposizioni vigenti; ai fini della regolarità contributiva previdenziale ed assistenziale obbligatoria : ha la posizione INPS, non ha la posizione previdenziale, in quanto non è prevista a causa (indicare il motivo):, occupa nr. dipendenti lavoranti (c. d. U.L.A.) presso la sede/unità locali, presso il Comune:, Via ; ha sede legale e/o unità locale nella provincia di Brescia, con iscrizione al Registro delle imprese e denuncia di inizio attività al Rea (Repertorio economico amministrativo) dell ente camerale bresciano; non è soggetta ad amministrazione controllata, a concordato preventivo o a fallimento;

4 non ha ricevuto aiuti pubblici concessi in violazione dell'obbligo di notifica ai sensi del Trattato CE o incompatibili con lo stesso, oppure, in caso di ricevimento degli stessi, di mancato rimborso, o deposito in un conto bloccato; non ha chiesto né ottenuto altri benefici dello Stato o di altri Enti pubblici (contributi, sovvenzioni, sgravi fiscali), per lo stesso investimento/progetto; ha preso visione del Regolamento del bando di concorso; ha assolto l imposta di bollo mediante il pagamento della marca dell importo di euro, dovuto per la presente istanza di contributo, versata attraverso l intermediario (es. tabaccheria): (codice punto di vendita) (codice operatore) (identificativo emettitrice - convenzionato con l Agenzia delle Entrate, che ha emesso telematicamente il contrassegno: (data e ora dell emissione): Codice a barre: (D. M. 5 MAGGIO 2005 Allegato A e Legge finanziaria 2007 L. 296/2006, decreto 25 maggio 2007) APPLICARE MARCA DA BOLLO DELL IMPORTO VIGENTE SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente a codesta Camera di Commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata; a non opporsi ad eventuali ispezioni, presso la sede/unità operativa dell impresa, per la verifica delle autocertificazioni rese e della documentazione allegata, C H I E D E il contributo di euro ai sensi del Regolamento del bando di concorso approvato con determinazione n. 170/PRO del per (pp. 4 e 5 del Regolamento, modificato con deliberazione n. 104/2014):

5 INVESTIMENTO CONTRIBUTO SPESE SOSTENUTE e pagate nell'anno PER NOLEGGIO AREA ESPOSITIVA E ALLESTIMENTO STAND RIGUARDANTI: fiera/mostra: luogo e data svolgimento: con qualifica (barrare): nazionale internazionale incontro d'affari: luogo data di svolgimento (anno 2014) Sostegno finanziario nella misura del 30% delle spese sostenute (al netto di I.V.A.), per il noleggio dell area espositiva (con evidenziata la partecipazione alla fiera specifica con qualifica nazionale/internazionale - e/o l utilizzo dell area relativa) ed i costi di allestimento dello stand, pari a contributo massimo: EURO per fiere con qualifica nazionale,internazionali e macthing, EURO per manifestazioni organizzate dagli Organismi partecipati dall'ente camerale bresciano, a fronte di una spesa minima ammissibile di EURO (al netto di I.V.A.). - LA PREMIALITA' AGGIUNTIVA AL CONTRIBUTO - POICHE' IN POSSESSO DEL RATING DI LEGALITA', nel rispetto dell'art. 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 123, attuato con il Decreto del Ministero delle Finanze n. 57 del , in vigore in data , ovvero: per 1 stella di rating la concessione della premialità di 150, per 2 stelle di rating la concessione della premialità di 300, per 3 stelle di rating la concessione della premialità di 500. AI FINI DELL EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO COSTITUISCE ANCHE DICHIARAZIONE DI AVER RICEVUTO L INFORMATIVA DI CUI ALL ART. 13 D. Lgs. 196/2003 E S.M.I. NONCHE CONSENSO AL TRATTAMENTO, AL ALLA ELABORAZIONE DEI DATI ATTESTATI, PER FINALITA' GESTIONALI E STATISTICHE, ANCHE MEDIANTE AUSILIO DI MEZZI ELETTRONICI O AUTOMATIZZATI, E ALLA COMUNICAZIONE DEI DATI STESSI NEL RISPETTO DEI DIRITTI SECONDO LE DISPOSIZIONI VIGENTI. Informativa ai sensi dell art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali - persone fisiche. Ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, e s.m.i., si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. Il mancato conferimento comporta la non ammissione al contributo. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti. Il soggetto al quale i dati si riferiscono, potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di Brescia. luogo data timbro dell'impresa e firma autografa del dichiarante

6 Obje R E G I M E A I U T I D E M I N I M I S REGOLAMENTO UE N. 1407/2013 DELLA COMMISSIONE (validità ) ESCLUSIONI AMBITO SOGGETTIVO DI APPLICAZIONE ENTITA MASSIMA DI AIUTO IMPRESE OPERANTI NEI SETTORI: della pesca e dell acquacoltura; della produzione primaria dei prodotti agricoli; della trasformazione e commercializzazione di prodotti agricoli, limitatamente ad alcune fattispecie; AIUTI: per attività connesse all esportazione verso paesi terzi o Stati membri o direttamente collegati ai quantitativi esportati; subordinati all impiego di prodotti nazionali rispetto a quelli di importazione. MICRO, PICCOLE MEDIE IMPRESE, IMPRESA UNICA: l insieme delle imprese fra le quali esiste almeno una delle relazioni seguenti: un impresa detiene la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di un altra impresa; un impresa ha il diritto di nominare o revocare la maggioranza dei membri del consiglio di amministrazione, direzione o sorveglianza di un altra impresa; un impresa ha il diritto di esercitare un influenza dominante su un altra impresa in virtù di un contratto concluso con quest ultima oppure in virtù di una clausola dello statuto di quest ultima; un impresa azionista o socia di un altra impresa controlla da sola, in virtù di un accordo stipulato con altri azionisti o soci dell altra impresa, la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di quest ultima. AIUTI pubblici cui ha beneficiato l'impresa nell'esercizio in corso o nei due esercizi precedenti: di aiuti nei tre ultimi esercizi; , al settore trasporto su stra DEFINIZIONE DI MICRO, PICCOLE E MEDIE IMPRESE Allegato I del Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione del 17 giugno 2014 (validità ) PARAMETRI MICROIMPRESA PICCOLA IMPRESA MEDIA IMPRESA 1. DIPENDENTI 9 DA 10 A 49 DA 50 A a) FATTURATO ANNUO < 2 < 10 < 50 OPPURE b) TOTALE ATTIVO PATRIMONIALE < 2 < 10 < 43 (IN MILIONI DI EURO) 3. INDIPENDENZA Il capitale o i diritti di voto dell impresa non devono essere detenuti per il 25% o più da una sola impresa oppure, congiuntamente, da più imprese non conformi alle definizioni di PICCOLA E MEDIA impresa I TRE REQUISITI INDICATI NEI PARAMETRI DEVONO SUSSISTERE CONTEMPORANEAMENTE. NUMERO DIPENDENTI: unità di lavoro (U.L.A) occupate, a tempo pieno (il lavoro a tempo parziale o stagionale conteggiato come frazioni) durante l anno, che corrisponde all ultimo esercizio contabile chiuso. FATTURATO: importo netto del volume d affari, indicato nell ultimo esercizio contabile approvato; OPPURE TOTALE ATTIVO PATRIMONIALE: il valore indicato nell ultimo esercizio contabile approvato. INDIPENDENZA: se l impresa richiedente il contributo detiene, anche indirettamente, il 25% o più del capitale o dei diritti di voto di una o più imprese, i suddetti parametri si sommano a quelli delle imprese controllate. Si può superare la soglia del 25% se l impresa è detenuta da società di investimenti pubblici, società di capitale di rischio o investitori istituzionali, a condizione che questi non esercitino controllo sull impresa richiedente il contributo.