Il sottoscritto. nato a il (comune) (provincia) in qualità di titolare/legale rappresentante. dell'impresa. con sede in Via n.

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1 (determinazione n. 56/PRO del ) MODULO PRINCIPALE-DICHIARAZIONE ALLEGATO ALLA DOMANDA TELEMATICA DI COFINANZIAMENTO TRAMITE CONVENZIONE - BANDO DI CONCORSO START UP DUC DI BRESCIA, PROGETTO BRESCIA CRESCE - AGEF CODICE DOCUMENTO D01 (GESTIONE ALLEGATI DEL SITO www. registroimprese. it) Il sottoscritto (nome) (cognome) nato a il (comune) (provincia) codice fiscale in qualità di titolare/legale rappresentante dell'impresa con sede in Via n. iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di Brescia al n., al n. Rea e, se del caso, qualificata artigiana mail: PEC:, C H I E D E -IL COFINANZIAMENTO CAMERALE di euro (importo massimo 50% della spesa ammissibile al netto di I.V.A., fino ad un massimo di 3.000, incrementabile fino ad in caso di disponibilità di risorse) ai sensi del bando di concorso approvato con la determinazione n. 56/PRO del , in relazione alle seguenti spese sostenute e quietanzate nel periodo : DESCRIZIONE DELLA SPESA SOSTENUTA E QUIETANZATA FATTURA NR/ANNO IMPORTO AL NETTO DI I.V.A. TOTALE (spesa minima 1.000)

2 - LA PREMIALITA' AGGIUNTIVA AL CONTRIBUTO - POICHE' IN POSSESSO DEL RATING DI LEGALITA', nel rispetto dell'art. 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 123, attuato con il Decreto del Ministero delle Finanze n. 57 del , in vigore in data , ovvero: per 1 stella di rating la concessione della premialità di 150,00, per 2 stelle di rating la concessione della premialità di 300,00, per 3 stelle di rating la concessione della premialità di 500,00. A tale scopo, D I C H I A R A che, in caso di concessione del cofinanziamento camerale, l'importo di spesa residuo, pari ad (al netto di IVA) sarà a carico dell'impresa richiedente; alla data di invio on line della presente istanza, l impresa appartiene al settore: commercio, turismo e servizi; pubblici esercizi; artigianato, e rientra nella difinizione di PMI e microimpresa stabilita nell'allegato I del Regolamento (CE) n. 651/2014 della Commissione del 17 giugno 2014 e s.m.i.; l'impresa ha sede legale e/o unità locale nella provincia di Brescia, con iscrizione al Registro delle Imprese e denuncia di inizio attività al Rea (Repertorio economico amministrativo) dell ente camerale bresciano, ed, ai fini della presente richiesta, in data l'impresa ha avviato la seguente attività (dal al ) all'interno del DUC di Brescia, nel locale ubicato in: Corso Giuseppe Garibaldi, n. ; Corso Goffredo Mameli, n. ; rispetta quanto previsto dal Regolamento UE n. 1407/2013 della Commissione europea, del , relativo all applicazione degli artt. 87 e 88 del trattato CE agli aiuti di importanza minore ( de minimis rispetta quanto previsto dalla normativa De Minimis vigente in materia di Aiuti di Stato - Regolamento (UE) n. 1407/ pubblicato in G.U.C.E. L 352 del ; che l'impresa, nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti: non ha ricevuto agevolazioni pubbliche in regime de minimis, oppure ha ricevuto contributi pubblici, a qualsiasi titolo, per un ammontare complessivo di euro

3 e, più specificamente (indicare anche i contributi non ancora erogati, per i quali l impresa ha già ricevuto comunicazione di ammissione/concessione): Ente erogatore Importo dell aiuto Data concessione euro euro euro ATTESTA inoltre che l'impresa richiedente è in regola, e nella esatta misura, con il pagamento del diritto annuale camerale, con le modalità e secondo le disposizioni vigenti; ai fini della regolarità contributiva previdenziale ed assistenziale obbligatoria: ha la posizione INPS, non ha la posizione previdenziale, in quanto non è prevista a causa (indicare il motivo):, occupa nr. dipendenti lavoranti (c. d. U.L.A.) presso la sede/unità locali, presso il Comune:, Via ; rispetta gli obblighi in materia di salute e sicurezza sul posto di lavoro di cui al decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i. (obbligo della valutazione dei rischi, comprovata dal documento di valutazione dei rischi DVR o da documentazione equipollente per legge); non è soggetta ad amministrazione controllata, a concordato preventivo o a fallimento; non ha ricevuto aiuti pubblici concessi in violazione dell'obbligo di notifica ai sensi del Trattato CE o incompatibili con lo stesso, oppure, in caso di ricevimento degli stessi, di mancato rimborso, o deposito in un conto bloccato; ha assolto l imposta di bollo mediante il pagamento della marca dell importo di euro, dovuto per la presente istanza di contributo, versata attraverso l intermediario (es. tabaccheria): (codice punto di vendita) (codice operatore) (identificativo emettitrice) convenzionato con l Agenzia delle Entrate, che ha emesso telematicamente il contrassegno: (data e ora dell emissione): Codice a barre: (D. M. 5 MAGGIO 2005 Allegato A e Legge finanziaria 2007 L. 296/2006, decreto 25 maggio 2007) APPLICARE MARCA DA BOLLO DELL IMPORTO VIGENTE

4 S I IMPEGNA a mantenere la medesima attività presso i locali ubicati al momento della presentazione della presente domanda, per almeno 3 anni dalla data di pubblicazione della graduatoria, a pena di decadenza dal beneficio economico; a comunicare tempestivamente a codesta Camera di Commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata; a non opporsi ad eventuali ispezioni, presso la sede/unità operativa dell impresa, per la verifica delle autocertificazioni rese e della documentazione allegata. Con con la sottoscrizione del presente modulo: - approva esplicitamente la presente convenzione, consapevole che la stessa sarà perfezionata ed avrà efficacia solamente nel caso in cui codesta Camera di Commercio decida di cofinanziare l'iniziativa sopra descritta e provveda, a sua volta, alla sottoscrizione del presente modulo con l'indicazione dell'importo del cofinanziamento camerale; - accetta che la regolamentazione del rapporto tra le parti sia disciplinata dal bando di concorso approvato con la determinazione n. 56/PRO del AI FINI DELL EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO COSTITUISCE ANCHE DICHIARAZIONE DI AVER RICEVUTO L INFORMATIVA DI CUI ALL ART. 13 D. Lgs. 196/2003 E S.M.I. NONCHE CONSENSO AL TRATTAMENTO, AL ALLA ELABORAZIONE DEI DATI ATTESTATI, PER FINALITA' GESTIONALI E STATISTICHE, ANCHE MEDIANTE AUSILIO DI MEZZI ELETTRONICI O AUTOMATIZZATI, E ALLA COMUNICAZIONE DEI DATI STESSI NEL RISPETTO DEI DIRITTI SECONDO LE DISPOSIZIONI VIGENTI. Informativa ai sensi dell art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali - persone fisiche. Ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, e s.m.i., si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. Il mancato conferimento comporta la non ammissione al contributo. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti. Il soggetto al quale i dati si riferiscono, potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di Brescia. luogo e data firma del titolare/legale rappresentante

5 SPAZIO RISERVATO ALLA CAMERA DI COMMERCIO La Camera di Commercio di Brescia, ai sensi del bando di concorso approvato con il provvedimento n. 56/PRO del , ed in esecuzione del provvedimento n. del, si impegna a cofinanziare l'iniziativa sopra descritta con l'importo di Brescia, Per la Camera di Commercio di Brescia IL DIRIGENTE DELL AREA PROMOZIONE E REGOLAZIONE DEL MERCATO (dr.ssa Antonella Vairano)

6 Obje R E G I M E A I U T I D E M I N I M I S REGOLAMENTO UE N. 1407/2013 DELLA COMMISSIONE (validità ) ESCLUSIONI AMBITO SOGGETTIVO DI APPLICAZIONE ENTITA MASSIMA DI AIUTO IMPRESE OPERANTI NEI SETTORI: della pesca e dell acquacoltura; della produzione primaria dei prodotti agricoli; della trasformazione e commercializzazione di prodotti agricoli, limitatamente ad alcune fattispecie; AIUTI: per attività connesse all esportazione verso paesi terzi o Stati membri o direttamente collegati ai quantitativi esportati; subordinati all impiego di prodotti nazionali rispetto a quelli di importazione. MICRO, PICCOLE MEDIE IMPRESE, IMPRESA UNICA: l insieme delle imprese fra le quali esiste almeno una delle relazioni seguenti: un impresa detiene la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di un altra impresa; un impresa ha il diritto di nominare o revocare la maggioranza dei membri del consiglio di amministrazione, direzione o sorveglianza di un altra impresa; un impresa ha il diritto di esercitare un influenza dominante su un altra impresa in virtù di un contratto concluso con quest ultima oppure in virtù di una clausola dello statuto di quest ultima; un impresa azionista o socia di un altra impresa controlla da sola, in virtù di un accordo stipulato con altri azionisti o soci dell altra impresa, la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di quest ultima. AIUTI pubblici cui ha beneficiato l'impresa nell'esercizio in corso o nei due esercizi precedenti: di aiuti nei tre ultimi esercizi; , al settore trasporto su stra DEFINIZIONE DI MICRO, PICCOLE E MEDIE IMPRESE Allegato I del Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione del 17 giugno 2014 (validità ) PARAMETRI MICROIMPRESA PICCOLA IMPRESA MEDIA IMPRESA 1. DIPENDENTI FINO A 9 FINO A 49 FINO A a) FATTURATO ANNUO FINO A 2 FINO A 10 FINO A 50 OPPURE b) TOTALE ATTIVO PATRIMONIALE FINO A 2 FINO A 10 FINO A 43 (IN MILIONI DI EURO) 3. INDIPENDENZA Il capitale o i diritti di voto dell impresa non devono essere detenuti per il 25% o più da una sola impresa oppure, congiuntamente, da più imprese non conformi alle definizioni di PICCOLA E MEDIA impresa I TRE REQUISITI INDICATI NEI PARAMETRI DEVONO SUSSISTERE CONTEMPORANEAMENTE. NUMERO DIPENDENTI: unità di lavoro (U.L.A) occupate, a tempo pieno (il lavoro a tempo parziale o stagionale conteggiato come frazioni) durante l anno, che corrisponde all ultimo esercizio contabile chiuso. FATTURATO: importo netto del volume d affari, indicato nell ultimo esercizio contabile approvato; OPPURE TOTALE ATTIVO PATRIMONIALE: il valore indicato nell ultimo esercizio contabile approvato. INDIPENDENZA: se l impresa richiedente il contributo detiene, anche indirettamente, il 25% o più del capitale o dei diritti di voto di una o più imprese, i suddetti parametri si sommano a quelli delle imprese controllate. Si può superare la soglia del 25% se l impresa è detenuta da società di investimenti pubblici, società di capitale di rischio o investitori istituzionali, a condizione che questi non esercitino controllo sull impresa richiedente il contributo.