Il sottoscritto. nato a il. codice fiscale in qualità di titolare/legale. con sede in Via, n. e/o unità operativa a :

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1 1606 fascicolo (determinazione n. 121/Pro del ) MODULO PRINCIPALE ALLEGATO ALLA DOMANDA TELEMATICA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI AGLI ORGANISMI DI GARANZIA FIDI ANNO 2016 CODICE DOCUMENTO D01-GESTIONE ALLEGATI DEL SITO Il sottoscritto (nome) (cognome) nato a il (comune) (provincia) codice fiscale in qualità di titolare/legale rappresentante dell'organismo di garanzia fidi con sede in Via, n. e/o unità operativa a : iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di Brescia o della provincia di al n., e al n. Rea, nell'ambito del Testo Unico Bancario (d. lgs. 1 settembre 1993, n. 385 e successive modifiche e integrazioni), è (indicare): soggetto di garanzia fidi di cui all'articolo ex 106 (iscrizione nell'elenco generale), soggetto di garanzia fidi - ex art. 106, che si è costituito (entro il , termine stabilito dalla normativa vigente), in seguito ad aggregazioni/fusioni, a livello regionale o a livello interregionale (iscrizione al Registro imprese), al fine, poi, di essere iscritto nell'elenco speciale di cui all'art. 107 (iscrizione nell'elenco speciale), soggetto di garanzia fidi, iscritto nell'elenco di cui all'art. 107 del TUB (allegare copia dell'iscrizione elenco speciale e/o richiesta di Autorizzazione d'iscrizione all'albo unico effettuata entro il ), RICHIAMA LA NOTA PEC DEL (data)...riguardante il contributo camerale di cui alla determinazione n. 121/PRO del in osservanza del Regolamento del bando di concorso di riferimento (AGEF 1606), e D I C H I A R A, che l organismo di garanzia fidi da me rappresentato, opera nei settori: (indicare): INDUSTRIA ARTIGIANATO COMMERCIO, TURISMO E SERVIZI AGRICOLTURA, nell'ambito dell'incremento delle disponibilità liquide o immediatamente liquidabili del Fondo Rischi relativo alla provincia di Brescia, unitamente

2 agli interessi relativi (al netto delle spese di gestione del c/c o del fondo), nel rispetto della Comunicazione 11 marzo 2000 della Commissione Europea in tema di aiuti di Stato concessi sotto forma di garanzie - secondo la quale la concessione di contributi non configura aiuti di Stato, ai sensi dell art. 87, 1, del trattato CE, esonerando, pertanto, l Ente Camerale dall obbligo di notifica di cui all art. 87, 3; ha sede legale, e/o unità locale operativa nella provincia di Brescia, o della provincia di, con iscrizione al Registro delle imprese e denuncia di inizio attività al Rea (Repertorio economico amministrativo) dell ente camerale di (indicare provincia) ; utilizza i contributi camerali concessi, per la copertura delle perdite, riguardanti esclusivamente aziende aventi sede legale e/o unità operative in Provincia di Brescia; fa accedere alla garanzia collettiva tutti gli operatori economici bresciani, anche se non aderenti alle Associazioni di categoria, direttamente o indirettamente collegate al Consorzio o alla Cooperativa; possiede una dotazione patrimoniale propria di di cui, costituiti da apporti di soci privati (almeno di , di cui almeno costituiti da apporti di soci privati) (ad esclusione dei Confidi del settore agricoltura, che seguono il regime approvato dalla Commissione Europea, DG Agricoltura, in data e recepito da questa Camera di Commercio con il provvedimento n. 178 del , secondo il quale le sovvenzioni pubbliche non possono essere superiori al 50% delle quote apportate dai soci privati al fondo rischi); ha un numero di imprese socie bresciane, attive: (non inferiore a 500), per i Confidi monosettoriali, (non inferiore a 500, ma con minimo 100 imprese socie per settore economico) per i Confidi multisettoriali; è in regola, e nella esatta misura, con il pagamento del diritto annuale camerale, con le modalità e secondo le disposizioni vigenti; la posizione INPS è:, la posizione previdenziale non è prevista, in quanto:, - occupa nr. dipendenti lavoranti presso la sede/unità locali, presso il Comune:, Via ; non è soggetto ad amministrazione controllata, a concordato preventivo o a fallimento; non ha ricevuto aiuti pubblici concessi in violazione dell'obbligo di notifica ai sensi del Trattato CE o incompatibili con lo stesso, oppure, in caso di ricevimento degli stessi, di mancato rimborso, o deposito in un conto bloccato; C O M U N I C A, che: l'ammontare dei finanziamenti erogati: l'ammontare delle garanzie rilasciate relative ai finanziamenti concessi ed erogati dalla Banche:

3 l'ammontare dei finanziamenti complessivamente erogati, al netto dei rientri in essere: l'ammontare delle garanzie rilasciate relative ai finanziamenti complessivamente concessi ed erogati dalla Banche, al netto dei rientri, in essere: l'ammontare della corrispondenza monetaria del fondo rischi monetario: al , è pari a :, l'importo delle insolvenze escusse negli ultimi tre anni ammonta, per l'anno 2014, a :, per l'anno 2015, a :, per l'anno 2016, a ; l'importo delle insolvenze sorte negli ultimi tre anni ammonta, per l'anno 2014, a :, per l'anno 2015, a :, per l'anno 2016, a ; l'importo dei finanziamenti erogati negli ultimi tre anni, ammonta, per l'anno 2014, a :, per l'anno 2015, a :, per l'anno 2016, a :, le pratiche concesse, e relative all'ammontare dei finanziamenti bancari garantiti, erogati nell anno 2015 a soci bresciani (dati al ), attestato dall'allegato elenco nominativo delle imprese destinatarie del finanziamento garantito, con l'indicazione dell'importo e della durata del finanziamento bancario stesso, ammontano a n. ; il Fondo camerale, registra la seguente situazione(importi in euro): Fondo camerale Valore iniziale Incrementi riscossioni Incrementi interessi netti Accantonamenti Utilizzo Saldo ha assolto l imposta di bollo mediante il pagamento della marca dell importo di euro, dovuto per la presente istanza di contributo, versata attraverso l intermediario (es. tabaccheria): (codice punto di vendita) (codice operatore)

4 (identificativo emettitrice) convenzionato con l Agenzia delle Entrate, che ha emesso telematicamente il contrassegno: (data e ora dell emissione): Codice a barre: (D. M. 5 MAGGIO 2005 Allegato A e Legge finanziaria 2007 L. 296/2006, decreto 25 maggio 2007) APPLICARE MARCA DA BOLLO DELL IMPORTO VIGENTE A L L E G A: il Bilancio di esercizio del 2016 (regolarmente depositato); la specifica Nota Integrativa, le relazioni degli amministratori e dei Sindaci, la relazione della società di revisione e verbale dell'assemblea dei soci, dell'anno contabile/fiscale di riferimento, S I I M P E G N A a comunicare tempestivamente a codesta Camera di Commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata; a non opporsi ad eventuali ispezioni, presso la sede dell impresa, e ad oggi altro tipo di verifica delle autocertificazioni rese; D I C H I A R A, infine, che, ai sensi dell art.47 del DPR n. 445, consapevole di essere passibile delle sanzioni penali, di cui all art. 76 del D.P.R. 445 del , in caso di false dichiarazioni: ha preso visione del Regolamento del bando di concorso, che si impegna a rispettare. LUOGO E DATA TIMBRO DEL CONSORZIO/COOPERATIVA FIDI firma del legale rappresentante AI FINI DELL EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO COSTITUISCE ANCHE DICHIARAZIONE DI AVER RICEVUTO L INFORMATIVA DI CUI ALL ART. 13 D. Lgs. 196/2003 NONCHE CONSENSO AL TRATTAMENTO E ALLA COMUNICAZIONE DEI DATI NEL RISPETTO DEI DIRITTI SECONDO LE DISPOSIZIONI VIGENTI -Informativa ai sensi dell art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. - solo per le perone fisiche. Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. Il mancato conferimento comporta la non ammissione al contributo. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di Brescia. luogo data firma del dichiarante

5 INFORMATIVA IN MATERIA DI APPLICABILITA DELLA DISCIPLINA COMUNITARIA SUGLI AIUTI DI STATO AI CONTRIBUTI CAMERALI AL FONDO RISCHI DEI/DELLE CONSORZI/COOPERATIVE DI GARANZIA FIDI Il D. Lgs. n. 123 del 31 maggio 1998 ricorda che tutti gli interventi di sostegno pubblico per lo sviluppo delle attività produttive realizzati da Amministrazioni pubbliche, anche attraverso soggetti terzi,devono essere conformi alla normativa comunitaria. La Commissione Europea tende a considerare quale beneficiario di un aiuto non già il soggetto intermedio che a vario titolo interviene nella gestione dell aiuto stesso, quanto il destinatario finale del medesimo. Secondo una logica economica sostanziale, il contributo camerale a fondo rischi permette al/alla Consorzio/Cooperativa di garantire parte del finanziamento contratto dagli associati. Le singole imprese associate diventano dunque beneficiarie di un aiuto - sotto forma di garanzia ricevuta - reso possibile con il concorso del contributo camerale. In linea di principio la concessione di garanzie equivale ad un aiuto. La garanzia permette infatti di ottenere condizioni più vantaggiose di finanziamento (differenziale positivo per l impresa fra tasso di mercato e tasso ottenuto grazie alla garanzia fideiussoria, presenza della garanzia fideiussoria del/della Consorzio/Cooperativa e dunque mancata necessità di costituzione di pegni, ipoteche o di richiesta di fideiussioni ad altri soggetti) che le conferiscono un valore apprezzabile dal punto di vista economico. La Commissione Europea ritiene che i regimi di garanzia statale non costituiscano aiuti di Stato qualora ricorrano le condizioni riportate al punto lettere a) b) c) d) e) f) e g) della Comunicazione della Commissione sull applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti di Stato concessi sotto forma di garanzie, pubblicata in G.U.C.E. serie C n. 155 del 20 giugno 2008.