0.3 Se si contrassegnano le caselle 5. b) oppure 5. c): Traduzione della lista dei prodotti e servizi nella stessa lingua indicata per la

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1 Ufficio per l Armonizzazione nel Mercato Interno (UAMI) Riservato all UAMI: Data di ricezione Numero di pagine Designazione posteriore in base al Protocollo di Madrid Modulo UAMI V. 3/04 EM 4 IT (modulo OMPI corrispondente MM4 EN/FR/ES) 0 (obbligatorio) Dati per la procedura presso l UAMI Riferimento del richiedente/rappresentante:. 0.1 Lingua da utilizzare per l istanza di designazione posteriore trasmessa all OMPI: francese inglese spagnolo 0.2 Lingua per la corrispondenza con l UAMI la stessa lingua indicata per la domanda di designazione posteriore trasmessa all OMPI italiano 0.3 Se si contrassegnano le caselle 5. b) oppure 5. c): Traduzione della lista dei prodotti e servizi nella stessa lingua indicata per la designazione posteriore trasmessa all OMPI allegata 0.5 Numero di pagine, compresi gli allegati: non allegata, l UAMI se ne assume l incarico 1 Numero della registrazione internazionale: 2 Richiedente: (I dati forniti devono corrispondere a quelli riportati nel registro internazionale) a) Nome: b) c) Contrassegnare questa casella se si desidera ricevere comunicazioni elettroniche. Contrassegnando questa casella: (i) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa alla presente domanda internazionale e alla registrazione internazionale corrispondente sarà inviata unicamente per via elettronica; analogamente, (ii) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa ad altre domande internazionali o a registrazioni internazionali per le quali è stato fornito lo stesso indirizzo di posta elettronica sarà inviata unicamente per via elettronica. Si noti che, ai fini della comunicazione elettronica, può essere fornito esclusivamente un solo indirizzo di posta elettronica per ciascuna domanda internazionale.

2 EM 4 IT p. 2 3 a Rappresentante dinanzi all Ufficio internazionale Nome: Numero telefonico: Numero di fax: Contrassegnare questa casella se si desidera ricevere comunicazioni elettroniche. Contrassegnando questa casella: (i) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa alla presente domanda internazionale e alla registrazione internazionale corrispondente sarà inviata unicamente per via elettronica; analogamente, (ii) tutta la corrispondenza proveniente dall Ufficio internazionale relativa ad altre domande internazionali o a registrazioni internazionali per le quali è stato fornito lo stesso indirizzo di posta elettronica sarà inviata unicamente per via elettronica. Si noti che, ai fini della comunicazione elettronica, può essere fornito esclusivamente un solo indirizzo di posta elettronica per ciascuna domanda internazionale. 3 b Rappresentante dinanzi all UAMI: già designato nella domanda/registrazione di base nuova designazione: Nome: Numero di rif. UAMI 4 Stati contraenti designati posteriormente: AG Antigua e Barbuda AL Albania AM Armenia AT Austria AU Australia AZ Azerbaigiàn BA Bosnia - Erzegovina BG Bulgaria BH Bahrain BQ Bonaire, Sint Eustatius e Saba BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Russia bianca CH Svizzera CN Cina CO Colombia CU Cuba CW Curaçao CY Cipro GH Ghana GR Grecia HR Croazia HU Ungheria IE Irlanda * IL Israele IN Repubblica dell India IR Iran IS Islanda IT Italia JP Giappone KE Kenya KG Kirghizistan KP Repubblica democratica popolare di Corea KR Repubblica di Corea KZ Kazakstan LI Liechtenstein LR Repubblica di Liberia LS Lesotho LT Lituania NO Norvegia NZ Nuova Zelanda OM Oman PH Filippine PL Polonia PT Portogallo RO Romania RS Serbia RU Federazione russa RW Ruanda SD Sudan SE Svezia SG Singapore * SI Slovenia SK Slovacchia SL Sierra Leone SM Repubblica di San Marino ST Repubblica democratica di São Tomé e Príncipe SY Repubblica Araba

3 Altri: CZ Repubblica ceca DE Germania DK Danimarca EE Estonia EG Egitto ES FI Spagna Finlandia FR Francia GB Regno unito * GE Georgia LV Lettonia MA Marocco MC Principato di Monaco MD Repubblica di Moldavia ME Montenegro MG Madagascar MK ex Repubblica jugoslava di Macedonia MN Mongolia MX Messico MZ Mozambico NA Namibia EM 4 IT p. 3 Siariana SZ Swaziland SX Saint-Martin TJ Tagikistan TM Turkmenistan TN Repubblica tunisina TR Turchia UA Ucraina US Stati uniti ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambia * Indicando il Regno Unito, l'irlanda o Singapore, il richiedente dichiara la sua intenzione di utilizzo del marchio ** Qualora si indichino gli Stati Uniti, è necessario allegare il modulo OMPI MM18 debitamente firmato (dichiarazione dell intenzione di utilizzo del marchio) 5 Prodotti e servizi oggetto della designazione posteriore: a) per TUTTI gli Stati contraenti di cui al punto 4, si rivendicano TUTTI i prodotti e servizi contenuti nella registrazione internazionale b) per TUTTI gli Stati contraenti di cui al punto 4, si rivendicano SOLO I SEGUENTI prodotti e servizi contenuti nella registrazione internazionale Classe prodotti e servizi cfr. pagina supplementare c) per I SEGUENTI Stati contraenti, si rivendicano SOLO I SEGUENTI prodotti e servizi contenuti nella registrazione internazionale (per i RESTANTI Stati di cui al punto 4, si rivendicano TUTTI i prodotti e servizi contenuti nella registrazione internazionale): Stato/i contraente/i Classe oppure prodotti e servizi : cfr. pagina supplementare 6 Ulteriori dati (conformemente alle esigenze degli Stati contraenti designati): a) Dati del titolare: (i) Per persone fisiche: cittadinanza del titolare: (ii) Per persone giuridiche: - natura della persona giuridica: - Stato (o unità territoriale) in base al cui diritto è stata fondata la persona giuridica: b) Indicare gli elementi principali del marchio nel rispettivo colore:

4 EM 4 IT p. 4 c) Traduzione del marchio in inglese: francese: spagnolo: d) traduzione del marchio impossibile 8 facoltativo Firma del richiedente o del suo rappresentante: Data (gg/mm/aaaa): A Allegato Traduzione della lista di prodotti e servizi nella lingua (francese, inglese o spagnolo) in cui si prevede di trasmettere la domanda di designazione posteriore all OMPI Tabulato del calcolo delle tasse nella lingua in cui si prevede di trasmettere la domanda di designazione posteriore all OMPI (n. 5 b, c del presente modulo)

5 PAGINA SUPPLEMENTARE Pag. n..../...