DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L ASSEGNAZIONE IN CONCESSIONE DELL AREA PUBBLICA SITA AD ANZOLA DELL EMILIA IN VIA XXV APRILE N

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1 (Mod ISTANZA) Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L ASSEGNAZIONE IN CONCESSIONE DELL AREA PUBBLICA SITA AD ANZOLA DELL EMILIA IN VIA XXV APRILE N.8 PER LA GESTIONE DEL CHIOSCO DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE (BAR GELATERIA) A CARATTERE STAGIONALE Il sottoscritto, nato a, il nazionalità codice fiscale residente in Via n., tel. ; in qualità di : (barrare la casella che interessa) Titolare dell omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) Presso la CCIAA di Dati di iscrizione (se già in attività) all I.N.P.S. e I.N.A.I.L. Legale rappresentante della società codice fiscale partita I.V.A. (se diversa da CF) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. N. di iscrizione al del Registro Imprese Presso la CCIAA di Dati di iscrizione (se già in attività) all I.N.P.S. e I.N.A.I.L. CHIEDE di partecipare alla procedura aperta per l assegnazione in concessione dell area pubblica, ubicata nel Capoluogo di Anzola dell Emilia (BO) in Via XXV Aprile n.8, per la gestione del chiosco destinato ad attività, a carattere stagionale, di somministrazione al pubblico di

2 alimenti e bevande, bar gelateria, a servizio del Parco, ai sensi art.4,comma5, lett. a) della L.R. n. 14/2003 e s.m.i., secondo i criteri e le modalità stabiliti nel bando A TAL FINE DICHIARA Di aver verificato lo stato, di fatto e di diritto, del chiosco di somministrazione e dell area verde di pertinenza previsti dal presente bando; Di accettare tale stato di fatto e di diritto esonerando il Comune da qualsiasi responsabilità al riguardo; Di aver preso visione del bando per l assegnazione in concessione dell area, delle modalità di presentazione della domanda, delle modalità di gestione del chiosco e di accettare tutte le disposizioni e condizioni ivi contenute; DICHIARA INOLTRE Riguardo al possesso dei requisiti morali Solo per i titolari di imprese individuali di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. dall art. 71 del D.Lgs. 59 del 2010 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n.159/2011 (antimafia); di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n.773; Per le società, associazioni od organismi collettivi e imprese individuale che intendono avvalersi del preposto è fatto rinvio alle dichiarazioni di cui agli Allegati B/01, C/01 e D/01 Riguardo al possesso dei requisiti professionali Solo nel caso in cui i requisiti professionali siano posseduti dal titolare dell impresa individuale o dal legale rappresentante della società, associazione od organismo collettivo: di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dall art. 71 del D.Lgs. n.59/2010 e s.m.i. per l attività di commercio relativa al settore alimentare e l attività di somministrazione di alimenti e bevande, più precisamente: (barrare la casella che interessa)

3 aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano; nome dell Istituto sede del corso oggetto del corso anno di conclusione aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all Istituto Nazionale per la Prevenzione Sociale denominazione dell impresa sede dell impresa quale dipendente qualificato iscritto all INPS dal al quale socio lavoratore iscritto all INPS dal al quale coadiutore familiare iscritto all INPS dal al essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso di studi siano previste materie attinenti il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti; nome dell Istituto sede del corso diploma conseguito anno di conclusione di avere esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente l attività di ( precisare se commercio di prodotti alimentari o somministrazione di alimenti e bevande) dal al ditta individuale iscritta al Registro Imprese presso la CCIAA di di essere stato iscritto al registro degli esercenti il commercio (REC) e di non essere stato cancellato, presso la CCIAA di, posizione n. per l attività di (precisare se commercio di prodotti alimentari o somministrazione di alimenti e bevande)

4 Nel caso di società, associazioni od organismi e imprese individuali che intendono avvalersi, ai fini del possesso dei requisiti professionali, di altra persona preposta all attività commerciale : che i requisiti professionali sono posseduti dal preposto della società o dell impresa individuale dal Sig/a nato/a a il per il quale si unisce la dichiarazione Allegato A/01 Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del titolare o del legale rappresentante (*) (*) Allegare copia di documento di identità valido. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

5 ALLEGATI (barrare ciò che interessa) Allegato A/01 (dichiarazione del preposto all attività commerciale della società o impresa individuale riguardo al possesso dei requisiti professionali e morali) Allegato B/01 (dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardo alla composizione societaria, limitatamente a coloro per i quali è richiesta la certificazione antimafia) Allegato C/01 (dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardo al possesso dei requisiti morali ed in materia di antimafia, del legale rappresentante della società) Allegato D/01 (dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardo al possesso dei requisiti morali ed in materia di antimafia dei soci e dell eventuale altra persona preposta all attività commerciale dall impresa individuale)

6 Allegato A/01 DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO DELL IMPRESA INDIVIDUALE E DELLA SOCIETA, ASSOCIAZIONE O ORGANISMI COLLETTIVI CONCERNENTE IL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI E MORALI Il sottoscritto nato a il codice fiscale cittadinanza, residente in Via n. tel., nella sua qualità di preposto dell impresa individuale o della Società denominata DICHIARA di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dall art. 71 del D.Lgs. n. 59/2010 e s.m.i., per l attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare e l attività di somministrazione di alimenti e bevande, più precisamente: (barrare la casella che interessa) aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano; nome dell Istituto sede del corso oggetto del corso anno di conclusione aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all Istituto Nazionale per la Prevenzione sociale denominazione dell impresa sede dell impresa quale dipendente qualificato iscritto all INPS dal al quale socio lavoratore iscritto all INPS dal al quale coadiutore familiare iscritto all INPS dal al di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso di studi siano previste

7 materie attinenti il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti; nome dell Istituto sede del corso diploma conseguito anno di conclusione di avere esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l attività di (precisare se commercio di prodotti alimentari o somministrazione di alimenti e bevande) dal al ditta individuale iscritta al Registro Imprese presso la CCIAA di di essere stato iscritto al registro degli esercenti il commercio (REC), e di non essere stato cancellato, presso la CCIAA di, posizione n. per l attività di (precisare se commercio di prodotti alimentari o somministrazione di alimenti e bevande) DICHIARA, INOLTRE di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59 del 2010 e s.m.i. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (antimafia); di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n.773; Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

8 Allegato B/01 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA COMPOSIZIONE SOCIETARIA (ART. 46, DPR , N. 445) LIMITATAMENTE A COLORO PER I QUALI E RICHIESTA LA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA Il sottoscritto nato a il cittadinanza residente in Via n. in qualità di legale rappresentante della Società denominata con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA che la composizione della Società predetta è la seguente: Generalità Carica Luogo e data di nascita Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

9 Allegato C/01 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E IN MATERIA DI ANTIMAFIA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA Il sottoscritto nato a il cittadinanza residente in Via n. in qualità di legale rappresentante della Società denominata con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59 del 2010 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n.159/2011 (antimafia); di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n.773; Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

10 Allegato D/01 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E IN MATERIA DI ANTIMAFIA DEI SOCI (LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE RESA DA CIASCUN SOCIO) O DELL EVENTUALE ALTRA PERSONA PREPOSTA ALL ATTIVITA DALL IMPRESA INDIVIDUALE Il sottoscritto nato a il avente codice fiscale cittadinanza residente in Via n. in qualità di: (barrare la casella che interessa) socio della Società denominata con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di preposto dell impresa individuale denominata Con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale iscritto al n. del Registro delle Imprese (se già iscritto) presso la CCIAA di DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59 del 2010 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n.159/2011 (antimafia); di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n.773; Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido.

11 Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo