Azienda costituita (Startup, Spin off, Spin out, PMI) Passa alla domanda 22. Aspirante imprenditore Passa alla domanda 4.

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Adelina Salerno
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1 Modulo candidatura "Avviso pubblico Invito a presentare manifestazioni di interesse per l inserimento di nuove attività imprenditoriali in percorsi di incubazione e accelerazione presso la rete di incubatori di Fondazione Democenter Sipe" *Campo obbligatorio 1. Nome startup, spin off, spin out, idea di impresa o PMI * Indicare il nome (anche se non definitivo, in caso di idea di impresa) 2. Per quale Incubatore intendi candidarti? * RNord Modena Knowbel Spilamberto (MO) TPM Cube Mirandola (MO) 3. Intendi candidarti come * Azienda costituita (Startup, Spin off, Spin out, PMI) Passa alla domanda 22. Aspirante imprenditore Passa alla domanda 4. CANDIDATURA ASPIRANTE IMPRENDITORE Da compilare solo se aspirante imprenditore SEZIONE ANAGRAFICA Dati del Referente Per referente si intende il soggetto al quale verranno inviate tutte le comunicazioni relative all'avviso in oggetto 4. Nome del Referente * 5. Cognome del Referente * 6. Codice Fiscale del Referente * 7. Numero Carta d'identità del Referente *

2 8. Residenza del Referente Via o P.zza * 9. Residenza del Referente Numero Civico * 10. Residenza del Referente CAP * 11. Residenza del Referente Città * 12. Residenza del Referente Provincia/Nazione * 13. Domicilio del Referente Via o P.zza Solo se diverso dalla residenza 14. Domicilio del Referente Numero Civico Solo se diverso dalla residenza 15. Domicilio del Referente Città Solo se diverso dalla residenza 16. Domicilio del Referente Provincia/Nazione Solo se diverso dalla residenza 17. Luogo di Nascita del Referente Città * 18. Luogo di Nascita del Referente Provincia/Nazione * 19. Data di nascita del Referente * 20. Cellulare del Referente *

3 21. E mail del Referente * Passa alla domanda 45. CANDIDATURA AZIENDA COSTITUITA Startup, Spin off, Spin out, PMI SEZIONE ANAGRAFICA Dati del Legale Rappresentante Il Legale Rappresentante sarà il referente per le comunicazioni relative all'avviso in oggetto 22. Nome del Legale Rappresentante * 23. Cognome del Legale Rappresentante * 24. Codice Fiscale Legale Rappresentante * 25. Numero Carta d'identità Legale Rappresentante * 26. Residenza Legale Rappresentante Via o P.zza * 27. Residenza Legale Rappresentante Numero civico * 28. Residenza Legale Rappresentante CAP * 29. Residenza Legale Rappresentante Città * 30. Residenza Legale Rappresentante Provincia * 31. Domicilio Legale Rappresentante Via o P.zza Solo se diverso dalla Residenza

4 32. Domicilio Legale Rappresentante Numero civico Solo se diverso dalla Residenza 33. Domicilio Legale Rappresentante CAP Solo se diverso dalla Residenza 34. Domicilio Legale Rappresentante Città Solo se diverso dalla Residenza 35. Domicilio Legale Rappresentante Provincia Solo se diverso dalla Residenza 36. Domicilio Legale Rappresentante Provincia/Nazione Solo se diverso dalla Residenza 37. Luogo di nascita Legale Rappresentante Città * 38. Luogo di nascita Legale Rappresentante Provincia * 39. Data di nascita Legale Rappresentante * 40. Cellulare Legale Rappresentante * 41. Legale Rappresentante * 42. Secondo referente Nome e cognome In caso si desideri ricevere le comunicazioni ad un secondo contatto 43. Cellulare Secondo referente

5 44. Secondo referente Passa alla domanda ESPERIENZE E CV DEL TEAM Nome e cognome * Ruolo nel Team * Data di nascita * Perchè hai dato vita o intendi dare vita ad una Startup? * Titolo di studio * Esperienza lavorativa Massimo 1000 caratteri

6 51. 1 Profilo linkedin Devi inserire un altro componente del Team? * Sì Passa alla domanda 53. No Passa alla domanda ESPERIENZE E CV DEL TEAM Nome e cognome * Ruolo nel Team * Data di nascita * Perchè hai dato vita o intendi dare vita ad una Startup? * Titolo di studio *

7 58. 2 Esperienza lavorativa Massimo 1000 caratteri Profilo linkedin Devi inserire un altro componente del Team? * Sì Passa alla domanda 61. No Passa alla domanda ESPERIENZE E CV DEL TEAM Nome e cognome * Ruolo nel Team * Data di nascita * Perchè hai dato vita o intendi dare vita ad una Startup? *

8 65. 3 Titolo di studio * Esperienza lavorativa Massimo 1000 caratteri Profilo linkedin Devi inserire un altro componente del Team? * Sì Passa alla domanda 69. No Passa alla domanda ESPERIENZE E CV DEL TEAM Nome e cognome * Ruolo nel Team * Data di nascita *

9 72. 4 Perchè hai dato vita o intendi dare vita ad una Startup? * Titolo di studio * Esperienza lavorativa Massimo 1000 caratteri Profilo linkedin Devi inserire un altro componente del Team? * Sì Passa alla domanda 77. No Passa alla domanda ESPERIENZE E CV DEL TEAM Oltre il numero di 5 componenti del Team, si prega di inviare i CV brevi di ciascuno all'indirizzo mail incubatore@fondazionedemocenter.it specificando il nome della startup/idee di impresa e il riferimento all'avviso in oggetto Nome e cognome *

10 78. 5 Ruolo nel Team * Data di nascita * Perchè hai dato vita o intendi dare vita ad una Startup? * Titolo di studio * Esperienza lavorativa Massimo 1000 caratteri Profilo linkedin Passa alla domanda 84. EXECUTIVE SUMMARY DESCRIZIONE DELL'IDEA

11 84. Breve descrizione dell'idea di business e del perchè è nata l'idea. * Bisogni ai quali intende rispondere l'impresa; motivazioni dei founders. Massimo 1000 caratteri 85. Com'è nata l'idea di business? * E' nata nell'ambito di un progetto di ricerca universitario e dall'incontro tra professionisti? E' nata per l'incontro di un team accomunato da ambizioni, professionalità, interessi? E' nata dalla condivisione di un progetto o di un ideale? Massimo 1000 caratteri 86. La start up, lo spin off o l'idea d'impresa è già stata incubata? * Sì No 87. Se sì, indicare l'incubatore, società di consulenza o l'università presso la quale si è svolta l'attività di incubazione 88. Se sì, indicare l'eventuale sito internet dell'incubatore STADIO EVOLUTIVO

12 89. Che cosa è stato fatto ad oggi? * 90. Quali sono le priorità nei prossimi tre anni? * VALUE PROPOSITION 91. Descrivere l insieme dei prodotti e servizi che rappresentano il valore per il segmento di clienti target della start up, dello spin off o dell'idea d'impresa * Passa alla domanda 92. AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

13 92. INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 * In ottemperanza al D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto, Ti forniamo le seguenti informazioni: 1. i dati da Te forniti verranno trattati per le finalità e gli obiettivi di cui all'avviso pubblico Invito a presentare manifestazioni di interesse per l inserimento di nuove attività imprenditoriali in percorsi di incubazione e accelerazione presso la rete di incubatori di Fondazione Democenter Sipe; 2. il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: inserimento dei dati in un database mantenuto presso un server della Fondazione Democenter Sipe; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per potere manifestare l interesse a partecipare al suindicato Avviso 4. i dati potranno essere utilizzati dalla Fondazione Democenter Sipe nell ambito esclusivo delle finalità e degli obiettivi del predetto Avviso. La Fondazione Democenter Sipe non potrà in alcun caso diffonderli a terzi se non previa richiesta scritta e ottenimento dell autorizzazione; 5. il titolare del trattamento è Fondazione Democenter Sipe, via Vivarelli, Modena; 6. il responsabile del trattamento è Erio Luigi Munari; 7. in ogni momento potrai esercitare i Tuoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.lgs.196/2003, tra cui in particolare quelli di ottenere la conferma dell esistenza o meno dei tuoi dati personali; d avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati; di opporti per motivi legittimi al trattamento dei Tuoi dati personali. Confermando con un "SI AUTORIZZO FONDAZIONE DEMOCENTER SIPE" si acconsente al trattamento dei dati personali inviati. Fornisco l'autorizzazione al trattamento dei dati personali SI' AUTORIZZO FONDAZIONE DEMOCENTER SIPE modulo. 92. NO NON AUTORIZZO FONDAZIONE DEMOCENTER SIPE Interrompi la compilazione del Passa alla domanda Powered by

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