Da inserire nella busta A - DOCUMENTAZIONE PER AMMISSIONE ALLA GARA

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1 Da inserire nella busta A - DOCUMENTAZIONE PER AMMISSIONE ALLA GARA Allegato A 1 MODELLO DA COMPILARSI DA PARTE DEI CONSORZIATI DICHIARATI DAL CONSORZIO ESECUTORI DEI LAVORI SOLO IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI CONSORZI di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni (nell'ipotesi di più ditte esecutrici, utilizzare per ciascuna il presente modello) Oggetto: Procedura aperta per l'affidamento in appalto dei lavori di razionalizzazione e messa in sicurezza con eliminazione punti critici lungo la ex SS 253 San Vitale, tratto Russi-Lugo - 1 Lotto CUP J74E CIG Modello per l'indicazione delle imprese esecutrici del Consorzio In relazione all'istanza di partecipazione alla gara di cui in oggetto presentata dal Consorzio che indica che concorre alla gara per conto della scrivente impresa (indicare l'esatta denominazione e le lavorazioni che si intendono rispettivamente assegnare) Il sottoscritto Nome Cognome, nato/a a il, residente a Stato Via n. in qualità di legale rappresentante dell'impresa sottoindicata, DICHIARA - che l impresa è esattamente così denominata ; - che, a pena di esclusione dalla gara, il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 79 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni è il seguente ; - che il numero di telefono, l'indirizzo di posta elettronica certificata e l'indirizzo di posta elettronica non certificata, per le comunicazioni di cui all art. 79 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni, sono i seguenti: Tel., indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) indirizzo di posta elettronica non certificata ; - che per la presente procedura di gara autorizza l utilizzo, ai fini delle comunicazioni di cui all art. 79 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni, del seguente numero di fax: ; 1

2 - che è iscritta nel Registro delle imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di per attività corrispondenti a quelle della presente procedura di gara con i seguenti dati: Sede via Cap Stato codice fiscale n. partita IVA n. codice attività (relativamente all'attività principale) numero di iscrizione data di iscrizione durata della Ditta/data termine ; - forma giuridica (ditta individuale, società, consorzio ) ; - che i soggetti che rivestono i ruoli di titolare (per le imprese individuali), soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci (per tutti gli altri tipi di società o consorzio - in caso di partecipazione da parte di una società con due soli soci in possesso ciascuno del 50% del capitale sociale, occorre indicare entrambi i soci), procuratore (in caso di sottoscrizione della dichiarazione e dell'offerta da parte di procuratore) sono i seguenti: Cognome e Luogo e data di Codice Luogo di Carica Nome nascita fiscale residenza ricoperta che la carica di direttore tecnico è ricoperta da: nome cognome luogo data di nascita residenza nome cognome luogo data di nascita residenza nome cognome luogo data di nascita residenza che in quanto cooperativa, l'impresa è iscritta all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n alla sezione ; che ai fini della richiesta del documento unico di regolarità contributiva (DURC) da parte della stazione appaltante, l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso: 2

3 INAIL codice ditta INAIL posizioni assicurative territoriali INPS matricola azienda INPS sede competente INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane CASSA EDILE codice impresa INPS sede competente CASSA EDILE codice cassa ed è in regola con i relativi contributi; - che l impresa applica il seguente C.C.N.L. ; (specificare la tipologia: Edilizia oppure Altro) - che la dimensione aziendale dell'impresa è la seguente ( barrare la voce che interessa ) da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 DICHIARA INOLTRE (il concorrente deve effettuare, a pena di esclusione dalla gara, tutte le dichiarazioni relative ai requisiti di ordine generale previste dall'art. 38) che l impresa è esente dalle cause d esclusione in merito ai requisiti di ordine generale di cui all art. 38 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni, in particolare di quelli previsti al comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) e m-bis) cioè l'impresa: - a) non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 (concordato con continuità aziendale) e nei riguardi della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; ovvero (apporre una X, in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale) - si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all'articolo 186- bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di... del../../2013: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un rappruppamento temporaneo di concorrenti di imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267; - d) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della Legge 19 marzo 1990 n. 55; - e) non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; - f) non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Provincia di Ravenna, né ha commesso un grave errore nell'esercizio della sua attività professionale; 3

4 - g) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; - h) non ha iscrizioni nel casellario informatico presso l'osservatorio dei Contratti Pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; - i) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; - l) in relazione alla propria situazione occupazionale ed in applicazione delle disposizioni di cui all art. 17 della Legge 12 marzo 1999 n. 68: non è attualmente soggetta all obbligo di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 (per le imprese che occupano un numero di dipendenti inferiore a 15 o che occupano da 15 fino a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni a partire dal 18/1/2000); oppure è in regola con le norme di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 (per le imprese assoggettate agli obblighi di cui alla Legge 12/3/1999 n. 68); - m) non è sottoposta alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14, comma 1, del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; - m-bis) non ha iscrizioni nel casellario informatico presso l'osservatorio dei Contratti Pubblici per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; - che relativamente alle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. b), e m-ter) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni, nei confronti dei soggetti sotto elencati (se la presente dichiarazione non è di piena e diretta conoscenza del dichiarante è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti interessati): - il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; - i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; - i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; - entrambi i soci (persone fisiche), in caso di società di capitali con due soli soci, ciascuno dei quali in possesso del 50% del capitale sociale; - i procuratori con potere di rappresentanza dell'operatore economico concorrente indipendentemente dalla natura giuridica dello stesso e quindi per tutti i tipi di società, consorzi ed imprese individuali; non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n (ora art. 6 D.Lgs. 06 settembre 2011 n. 4

5 159) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora art. 67 D.Lgs. 06 settembre 2011 n. 159); non sussiste la condizione prevista dall art. 38, comma 1, lett. m-ter) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni, ossia non risultano nell'osservatorio dei Contratti Pubblici segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia all'autorità giudiziaria dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell'art.7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito con modificazioni dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente la data della lettera d'invito; - che relativamente alle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni nei confronti dei seguenti soggetti attualmente in carica (se la presente dichiarazione non è di piena e diretta conoscenza del dichiarante è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti interessati): - il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; - i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; - i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; - entrambi i soci (persone fisiche), in caso di società di capitali con due soli soci, ciascuno dei quali in possesso del 50% del capitale sociale; - i procuratori con potere di rappresentanza dell'operatore economico concorrente indipendentemente dalla natura giuridica dello stesso e quindi per tutti i tipi di società, consorzi ed imprese individuali; (In caso di partecipazione di società derivante da cessione di azienda o di ramo d'azienda, incorporazione o fusione societaria sussiste in capo alla società cessionaria o incorporante o risultante dalla fusione, l'onere di presentare la dichiarazione relativa al requisito di cui all'art. 38, comma 1, lett. c) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163, anche con riferimento agli amministratori ed ai direttori tecnici che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell'ultimo anno ovvero che sono cessate dalla relativa carica in detto periodo (Cons. di Stato ad. plenaria n. 10 e n. 21 del 2012, determinazione AVCP n. 4 del 2012) - resta ferma la possibilità di dimostrare la cosiddetta dissociazione) non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, comprese quelle per le quali il giudice ha concesso il beneficio della non menzione o non sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili oppure non sono state pronunciate sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, comprese quelle per le quali il giudice ha concesso il beneficio della non menzione o sono stati emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili oppure sono state pronunciate le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (il concorrente non è tenuto ad indicare nelle dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa nè le condanne revocate, nè quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione): 5

6 - che relativamente alle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni nei confronti dei seguenti soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data della lettera d'invito (se la presente dichiarazione non è di piena e diretta conoscenza del dichiarante è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti interessati): - il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; - i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; - i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; - entrambi i soci (persone fisiche), in caso di società di capitali con due soli soci, ciascuno dei quali in possesso del 50% del capitale sociale; - i procuratori con potere di rappresentanza dell'operatore economico concorrente indipendentemente dalla natura giuridica dello stesso e quindi per tutti i tipi di società, consorzi ed imprese individuali; (In caso di partecipazione di società derivante da cessione di azienda o di ramo d'azienda, incorporazione o fusione societaria sussiste in capo alla società cessionaria o incorporante o risultante dalla fusione, l'onere di presentare la dichiarazione relativa al requisito di cui all'art. 38, comma 1, lett. c) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163, anche con riferimento agli amministratori ed ai direttori tecnici che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell'ultimo anno ovvero che sono cessate dalla relativa carica in detto periodo (Cons. di Stato ad. plenaria n. 10 e n. 21 del 2012, determinazione AVCP n. 4 del 2012) - resta ferma la possibilità di dimostrare la cosiddetta dissociazione) nome cognome non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, comprese quelle per le quali il giudice ha concesso il beneficio della non menzione o non sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili oppure non sono state pronunciate sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, comprese quelle per le quali il giudice ha concesso il beneficio della non menzione o sono stati emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili oppure sono state pronunciate le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (il concorrente non è tenuto ad indicare nelle dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa nè le condanne revocate, nè quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione): 6

7 e vi sia stata da parte dell'impresa completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata (produrre in tal senso la sottoelencata documentazione): - che relativamente alle cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lett. c) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni non esistono soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data della lettera d'invito (In caso di partecipazione di società derivante da cessione di azienda o di ramo d'azienda, incorporazione o fusione societaria sussiste in capo alla società cessionaria o incorporante o risultante dalla fusione, l'onere di presentare la dichiarazione relativa al requisito di cui all'art. 38, comma 1, lett. c) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163, anche con riferimento agli amministratori ed ai direttori tecnici che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell'ultimo anno ovvero che sono cessate dalla relativa carica in detto periodo (Cons. di Stato ad. plenaria n. 10 e n. 21 del 2012, determinazione AVCP n. 4 del 2012) - resta ferma la possibilità di dimostrare la cosiddetta dissociazione) - che relativamente alle cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lett. m-quater) del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni: l impresa non è in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile, o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con nessuna Impresa partecipante alla procedura in oggetto che comporti l imputabilità dell offerta ad un unico centro decisionale e ha formulato l'offerta autonomamente; oppure l impresa non è a conoscenza della partecipazione a questa procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa in una delle situazioni di controllo di cui all'art del codice civile, o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; oppure l impresa è a conoscenza della partecipazione a questa procedura dei seguenti soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in situazione di controllo, di cui all art del codice civile, o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l'offerta autonomamente: - che non esistono cause ostative di cui al decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 relativo a "Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonchè nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136" nei confronti dei soggetti indicati all'art. 85 del predetto decreto legislativo"; 7

8 Luogo, data Il Dichiarante (firma leggibile e per esteso) Luogo, data e firma leggibile per esteso accompagnata da fotocopia di un documento di identità in corso di validità del soggetto dichiarante Nel caso di sottoscrizione da parte del procuratore, alla stessa dovrà essere allegata originale o copia autenticata della procura. 8