Comune di Rosignano Marittimo Provincia di Livorno Via Don Bosco Rosignano Marittimo Servizio Attività Economiche e Sportello Unico

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1 I Comune di Rosignano Marittimo Provincia di Livorno Via Don Bosco Rosignano Marittimo Servizio Attività Economiche e Sportello Unico Al Servizio Attività Economiche Comune di Rosignano Marittimo Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA iscritto al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di al n in data / / Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA di AVVIARE L ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE (in questo caso compilare la Sezione A) SUBENTRARE NELL ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE (in questo caso compilare la Sezione B) VARIARE L ATTIVITÀ A SEGUITO DI (in questo caso compilare la Sezione C) L inizio dell attività è previsto: Dal Dalla data di efficacia della notifica igienico-sanitaria presentata in data / /

2 II Dalla data che sarà successivamente comunicata tramite l allegato modello. L attività di somministrazione viene effettuata: Congiuntamente ad attività prevalente di spettacolo, trattenimento e svago in: sale da ballo sale da gioco locali notturni stabilimenti balneari impianti sportivi altro (specificare il tipo di attività) Congiuntamente ad attività culturali in: cinema teatri musei librerie gallerie d arte altro (specificare il tipo di attività) L attività congiunta si intende prevalente nei casi in cui la superficie utilizzata per il suo svolgimento sia pari ad almeno tre quarti della superficie complessivamente a disposizione per l esercizio dell attività, esclusi magazzini, depositi, uffici e servizi. Non costituisce attività di spettacolo, trattenimento e svago la semplice musica di accompagnamento e compagnia. La presente dichiarazione acquista validità dalla data di efficacia del titolo abilitativo per l esercizio dell attività culturale o di intrattenimento o svago. Negli esercizi situati all interno delle aree di servizio delle strade extraurbane principali e delle autostrade, come definite dal D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (Nuovo Codice della Strada) da ultimo modificato da Decreto Legge 27 giugno 2003, n. 151, e nelle stazioni dei mezzi di trasporto pubblico e sui mezzi di trasporto pubblico. Negli empori polifunzionali di cui all art. 20 della L.R. 28\2005. Nelle sedi ove si svolgono le attività istituzionali delle associazioni e dei circoli di cui all art. 2 del Decreto del Presidente della Repubblica, 4 aprile 2001 n. 235 (Regolamento recante semplificazione del procedimento per il rilascio dell autorizzazione alla somministrazione di alimenti e bevande da parte dei circoli privati). Per questa tipologia NON UTILIZZARE il presente modello ma l apposita modulistica. Nelle mense aziendali, come definite all articolo 41, comma 1, lettera e) della Legge Regionale 28\2005 e negli spacci annessi ad aziende, amministrazioni, enti e scuole nei quali la somministrazione viene effettuata nei confronti del personale dipendente e degli studenti. Al domicilio del consumatore. Senza fini di lucro, in favore delle persone alloggiate o ospitate per fini istituzionali da ospedali, case di cura, case per esercizi spirituali, asili infantili, scuole, case di riposo, caserme, stabilimenti delle forze dell ordine, strutture di accoglienza per immigrati o rifugiati e altre simili strutture di accoglienza o sostegno. Mediante distributori automatici in locali esclusivamente adibiti a tale attività ed appositamente attrezzati come previsto dall art. 49, comma 2, della L.R. 28\2005 sotto riportata: Art. 49 SOMMINISTRAZIONE MEDIANTE DISTRIBUTORI AUTOMATICI COMMA 2 E vietata la somministrazione mediante distributori automatici di bevande alcooliche di qualsiasi gradazione. A seguito di trasformazione in annuale dell attività di somministrazione di alimenti e bevande a carattere stagionale, esercitata in forza della: AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA D.I.A. (protocollo) COMUNICAZIONE DI SUBINGRESSO (protocollo) n. del / / n. del / / n. del / / Negli altri casi elencati all art. 7 comma 4 del Provvedimento Sindacale n. 10 del , sotto riportato: (specificare)

3 III Art. 7 ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE SVINCOLATE DAL RISPETTO DEI PARAMETRI NUMERICI COMMA 4 Sono altresì svincolate del rispetto dei parametri numerici e potranno pertanto essere attivate, secondo le modalità previste dall art. 10, ma senza necessità di verificare preliminarmente la disponibilità di contingente, le attività di somministrazione alimenti e bevande da effettuarsi: a) in immobili di proprietà dell Amministrazione Comunale da parte di soggetti individuati a seguito di apposita procedura ad evidenza pubblica; b) in immobili inseriti nel complesso del Porto Turistico di Crepatura; c) in immobili ubicati nelle aree di pertinenza di impianti di distribuzione di carburante, anche nel caso in cui l attività di somministrazione venga affidata ad un soggetto diverso dal gestore dell impianto Sezione A AVVIO ATTIVITÀ SEDE DI SVOLGIMENTO DELL ATTIVITÀ DENOMINAZIONE Comune Frazione Via\Viale\Piazza n. CAP Superficie complessiva mq. Superficie di somministrazione ( ) mq. di cui in pertinenze esterne mq. CARATTERE: PERMANENTE STAGIONALE ( ) Per superficie di somministrazione, si intende la superficie appositamente attrezzata per essere utilizzata per l somministrazione. Rientra in essa l area occupata da banchi, scaffalature, tavoli, sedie, panche e simili, nonché lo spazi funzionale esistente tra dette strutture. Non vi rientra l area occupata da magazzini, depositi, locali di lavorazione, cucine uffici e servizi. Sezione B SUBINGRESSO IL SUBINGRESSO NELL ATTIVITÀ PRECEDENTEMENTE AUTORIZZATA È AVVENUTO PER: [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d azienda [ ] fusione [ ] comodato [ ] scadenza contratto di affitto d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento della società con conferimento [ ] per causa morte [ ] altro PRECEDENTE TITOLARE DELL AZIENDA Cognome Nome in qualità di: TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE della Società Localizzazione: via n. CAP Comune Frazione Superficie complessiva mq. Superficie di somministrazione ( vedi nota) mq. in pertinenze esterne di cui alla: AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA n. del / / D.I.A. COMUNICAZIONE DI SUBINGRESSO del / / prot. n. (altro) ( ) Per superficie di somministrazione, si intende la superficie appositamente attrezzata per essere utilizzata per l somministrazione. Rientra in essa l area occupata da banchi, scaffalature, tavoli, sedie, panche e simili, nonché lo spazi funzionale esistente tra dette strutture. Non vi rientra l area occupata da magazzini, depositi, locali di lavorazione, cucine uffici e servizi.

4 IV Sezione C VARIAZIONE VARIAZIONE: del LEGALE RAPPRESENTANTE dei SOCI AMMINISTRATORI come da atto di registrato a (allegare copia dell atto) VARIAZIONE DELLA RAGIONE SOCIALE VARIAZIONE DELLA DENOMINAZIONE SOCIALE da a da a VARIAZIONE DEL PREPOSTO A SEGUITO DELL ACCETTAZIONE DELL INCARICO DA PARTE DEL SOGGETTO DI SEGUITO INDICATO: Cognome Nome AI FINI DI CUI SOPRA dichiara ALTRESÌ: Che i locali oggetto della presente comunicazione sono: di proprietà del dichiarante di proprietà di e nella disponibilità del dichiarante in virtù di contratto di stipulato in data / / a rogito del Notaio Rep. n. Che i locali di cui sopra: Risultano agibili ai sensi del seguente atto n. del / / Sono stati oggetto di interventi edilizi per i quali sono state presentate le seguenti pratiche edilizie, che devono risultare alla data di inizio dell attività, formalmente concluse: Licenza/Concessione/Permesso a costruire Autorizzazione Edilizia Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 Denuncia di Inizio Attività Agibilità/Abitabilità Altro atto Di essere a conoscenza che al fine di non incorrere nelle relative sanzioni ovvero nella decadenza prevista dalla vigente normativa: L attività di somministrazione di alimenti e bevande deve essere esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d uso dei locali. L attività deve essere avviata entro il termine di decadenza ossia entro 1 (uno) anno dalla data di presentazione della presente denuncia di inizio attività. La comunicazione di subingresso deve essere effettuata entro 60 (sessanta) giorni dalla data dell atto di trasferimento della gestione della titolarità dell esercizio ovvero entro un anno dalla morte del titolare. Le variazioni del legale rappresentante, della compagine sociale, della denominazione o ragione sociale, del preposto dei requisiti professionali per la somministrazione nonché della sede legale dell impresa sono soggette a comunicazione da presentare all Amministrazione Comunale nei 60 (sessanta) giorni successivi al verificarsi della variazione. Di aver preso visione delle tabelle di cui al D.P.R n. 689 e al D.M in materia di prevenzione incendi. Relativamente al certificato di prevenzione incendi, il sottoscritto dichiara:

5 V di ESSERE in possesso del suddetto certificato rilasciato dal comando dei Vigili del Fuoco di Livorno in data: / / di NON ESSERE in possesso del suddetto certificato, in quanto non previsto dalla normativa. Di aver preso visione degli adempimenti previsti dalla L.R. n. 24 del in materia di igiene del personale addetto all industria alimentare ed in particolare della deliberazione di Giunta Regionale n del inerente la formazione degli alimentaristi. Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente, mediante fax oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), o altro sistema di comunicazione ai recapiti indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: fax: Di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel Provvedimento Sindacale n. 10 del nonché nella L.R. n. 28\2005 ed in particolare del contenuto degli articoli di seguito riportati: ART. 41 (Definizioni) comma 1 lettera d) e lettera e) L.R. 28/2005 lettera d) lettera e) Per somministrazione presso il domicilio del consumatore, l organizzazione di un servizio di somministrazione di alimenti e bevande rivolto esclusivamente al consumatore stesso, ai suoi familiari ed alle persone da lui invitate, svolto presso l abitazione del consumatore nonché nei locali in cui lo stesso si trovi per motivi di lavoro, studio, per lo svolgimento di cerimonie, convegni ed attività similari. Per somministrazione nelle mense aziendali, la somministrazione di pasti offerta, in strutture dotate di autonomia tecnicofunzionale, dal datore di lavoro, pubblico o privato, ai propri dipendenti ed ai dipendenti di altre aziende convenzionate, in forma diretta o tramite l opera di altro soggetto con il quale abbia stipulato apposito contratto. ART. 74 (Subingresso) comma L.R. 28/ Il trasferimento della gestione o della proprietà dell azienda o di un ramo di azienda, per atto tra vivi o per causa di morte, comporta il trasferimento al subentrante della titolarità del titolo abilitativo all esercizio dell attività commerciale. 2 Il subingresso è soggetto a comunicazione effettuata dal subentrante al comune competente per territorio, salvo quanto previsto all articolo Il subentrante deve dichiarare il trasferimento dell attività, essere in possesso dei requisiti di cui all articolo 13 e, ove richiesti, di quelli di cui all articolo 14 ed impegnarsi al mantenimento dei livelli occupazionali ed al rispetto dei contratti collettivi di lavoro. 4 La comunicazione di subingresso è effettuata, secondo modalità stabilite dal comune: a) entro sessanta giorni dalla data dell atto di trasferimento della gestione o della titolarità dell esercizio; b) entro un anno dalla morte del titolare. 5 In caso di subingresso per causa di morte, la comunicazione è effettuata dall erede o dagli eredi che abbiano nominato, con la maggioranza indicata dall articolo 1105 del codice civile, un solo rappresentante per tutti i rapporti giuridici con i terzi, ovvero abbiano costituito una società. 6 Nei casi di cui al comma 5, qualora si tratti di attività relative al settore merceologico alimentare o alla somministrazione di alimenti e bevande, fermo restando il possesso dei requisiti di cui all articolo 13, il subentrante ha facoltà di continuare a titolo provvisorio l attività. Qualora entro un anno dalla data di decesso del dante causa il subentrante non dimostri il possesso dei requisiti di cui all articolo 14, salvo proroga in comprovati casi di forza maggiore, il titolo abilitativo decade In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara: Di essere in possesso di permesso di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di carta di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / /

6 VI REQUISITI PROFESSIONALI Il sottoscritto Titolare della Ditta Individuale (per le ditte individuali il requisito professionale DEVE essere posseduto dal titolare) Legale Rappresentante (per le società il requisito professionale DEVE essere posseduto dal legale rappresentante o da un preposto) Persona Preposta (per le società il requisito professionale DEVE essere posseduto dal legale rappresentante o da un preposto) ovvero: Cognome Nome Nato a il Cittadinanza Residente in Via n. Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 13 della L.R. 28\2005 e del seguente requisito professionale previsto dall art. 14 della L.R. 28\2005: REQUISITO N. 1 REQUISITO N. 2 REQUISITO N. 3 (avere frequentato con esito positivo un corso di formazione professionale relativo alla somministrazione di alimenti e bevande, come disciplinato dalla vigente normativa delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano). Allega copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito (avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione di alimenti e bevande o avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l attività nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione o all amministrazione o in qualità di socio lavoratore di cooperativa o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS) Allega copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito (essere stato iscritto al REC di cui alla Legge 426\1971, per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica, salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti). Allega copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito Rosignano Marittimo, (Firma del soggetto in possesso del requisito professionale) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

7 VII AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI ONORABILITA (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 13 della L.R. 28\2005 sotto riportato: 1. Non possono esercitare l attività commerciale: a) coloro che sono stati dichiarati falliti, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. b) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva non inferiore a tre anni per delitto non colposo. d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del Codice Penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione. e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del Codice Penale. f) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali. g) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità) da ultimo modificata dalla legge 26 marzo 2001, n. 128 o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dalla legge 11 agosto 2003, n. 228 ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza. 2.Non possono esercitare l attività di somministrazione di alimenti o bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1 o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, per infrazione alle norme sui giochi Il divieto di esercizio dell attività, ai sensi del comma 1, lettere c), d), e), f), nonché dei commi 2 o 3 del presente articolo permane per la durata di tre anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di tre anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. 5. Qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, non si applica il divieto di esercizio dell attività. 6. In caso di società, associazione o organismi collettivi, i requisiti di cui ai commi 1, 2 e 3 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252 (Regolamento recante le norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia). Rosignano Marittimo, Firma da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

8 VIII AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI ONORABILITA (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 13 della L.R. 28\2005 sotto riportato: 1. Non possono esercitare l attività commerciale: a) coloro che sono stati dichiarati falliti, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. b) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione. c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva non inferiore a tre anni per delitto non colposo. d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del Codice Penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione. e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del Codice Penale. f) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali. g) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità) da ultimo modificata dalla legge 26 marzo 2001, n. 128 o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dalla legge 11 agosto 2003, n. 228 ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza. 2. Non possono esercitare l attività di somministrazione di alimenti o bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1 o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, per infrazione alle norme sui giochi Il divieto di esercizio dell attività, ai sensi del comma 1, lettere c), d), e), f), nonché dei commi 2 o 3 del presente articolo permane per la durata di tre anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di tre anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. 5. Qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, non si applica il divieto di esercizio dell attività. 6. In caso di società, associazione o organismi collettivi, i requisiti di cui ai commi 1, 2 e 3 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252 (Regolamento recante le norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia). Rosignano Marittimo, Firma da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

9 IX ALLEGA Copia dell Atto Costitutivo e dello Statuto della Società regolarmente registrati (in caso di Società). Copia dell atto di trasferimento di azienda o dell atto attestante la variazione interessata. Copia della documentazione attestante il possesso dei requisiti professionali. Copia dell eventuale atto di procura istitoria a favore del preposto in possesso dei requisiti professionali. Copia del contratto di affitto dei locali o copia della lettera raccomandata a.r. al proprietario del fondo ai sensi dell art. 36 Legge 392\1978, o di altro titolo di disponibilità dei locali. Autocertificazione dei requisiti di onorabilità (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza). Copia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del dichiarante. IN CASO DI SOMMINISTRAZIONE IN MENSE AZIENDALI: Relazione illustrativa sul tipo di attività svolta dall azienda e indicazione del numero di utenti del servizio mensa, distinti in dipendenti dell azienda e dipendenti di altre aziende convenzionate. Copia delle eventuali convenzioni stipulate con altre aziende, ai fini della somministrazione di pasti. Copia dell eventuale contratto di gestione stipulato tra il datore di lavoro e il soggetto incaricato della gestione della mensa. Rosignano Marittimo, Il Dichiarante Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità INFORMATIVA PRIVACY ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione. RESPONSABILE DELL UFFICIO: D.ssa Roberta Lorenzi: tel fax r.lorenzi@comune.rosignano.livorno.it INFORMAZIONI TELEFONICHE: G. Martellacci tel R. Bellagotti tel P. Balzini tel ORARIO RICEVIMENTO AL PUBBLICO: Martedì dalle ore alle ore dalle ore alle ore Venerdì dalle ore alle ore Riservato all Ufficio Firma apposta dal Signor alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione. Rosignano Marittimo, firma del dipendente addetto

10 X Comune di Rosignano Marittimo Provincia di Livorno Via Don Bosco Rosignano Marittimo Servizio Attività Economiche e Sportello Unico Al Servizio Attività Economiche Comune di Rosignano Marittimo Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA iscritto al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di al n in data / / Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti relativamente all ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE di cui alla: D.I.A. COMUNICAZIONE DI SUBINGRESSO Protocollo n. del / / Protocollo n. del / / (altro) esercitata nei locali ubicati nel Comune di Rosignano Marittimo Frazione CAP Via/Viale/Piazza n. comunica L INIZIO DELL ATTIVITÀ DAL GIORNO: / / dichiara Di aver rispettato, relativamente ai locali dell esercizio, le norme igienico-sanitarie, edilizie, urbanistiche, di sicurezza e di destinazione d uso. Rosignano Marittimo, Il Dichiarante Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità