AL SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE COMUNE DI SANTA LUCE

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1 I Comune di Santa Luce Provincia di Pisa Piazza Rimembranza, 13/A Santa Luce Tel: Fax: SUAE Bassa Val di Cecina Polo di Rosignano Marittimo Sito Web: L.R. N 19/2004 D.P.G.R. N 42-R\2004 AL SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE COMUNE DI SANTA LUCE Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA iscritto al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di al n in data / / Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA PER: L ISTALLAZIONE E L ESERCIZIO DI NUOVO IMPIANTO STRADALE DI DISTRIBUZIONE DI CARBURANTI L AGGIUNTA DI ALTRI CARBURANTI IN IMPIANTI ESISTENTI IL TRASFERIMENTO DI IMPIANTO DI CARBURANTI LA RISTRUTTURAZIONE TOTALE DELL IMPIANTO SULLA STESSA AREA Ubicazione: Comune di Santa Luce, Frazione Via n. CAP Proprietario del terreno Estremi atto di proprietà Foglio di mappa particella/e sub. Trasferimento da A TALE FINE DICHIARA Che l impianto di distribuzione carburanti risulterà così composto:

2 II Che l impianto sarà posto in esercizio entro il / / o che le parti modificate soggette ad autorizzazione saranno utilizzate entro il / / Di essere a conoscenza che l impianto o le parti modificate non potranno essere messe in esercizio fino all effettuazione, con esito positivo, del collaudo e della definizione della pratica edilizia. Di essere a conoscenza che il collaudo sarà effettuato entro 60 (sessanta) giorni dalla presentazione della richiesta da parte dell interessato. Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 9 della L.R. n. 19/2004 e dal Regolamento Comunale di Settore. Ai sensi e per gli effetti dell art. 1, comma 2 del D.Lgs. n. 32/98 che la presente richiesta e la documentazione ivi allegata risultano: conformi alle disposizioni dello strumento di pianificazione; conformi alle disposizioni del regolamento comunale di settore; conformi alle vigenti prescrizioni fiscali; conformi alle vigenti prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria; conformi alle vigenti disposizioni in materia stradale ed ambientale; eventuali altre dichiarazioni: Di avere la disponibilità del terreno come da documentazione allegata. Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente, mediante fax oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), o altro sistema di comunicazione ai recapiti indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: fax: In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara: Di essere in possesso di permesso di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di carta di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / DICHIARA INOLTRE Di essere a conoscenza di quanto previsto dalla Normativa rregionale e dal Regolamento Comunale per quanto riguarda le attività economiche accessorie integrative: E PERTANTO COMUNICA L INTENZIONE DI ATTIVARE I SEGUENTI SERVIZI 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) COMUNICA Che la gestione dell impianto è/verrà affidata a in virtù del contratto di cessione gratuita allegato.

3 III OPPURE SI IMPEGNA A comunicare il nominativo del gestore, prima che l impianto sia posto in esercizio, e ad inviare il contratto di cessione gratuita, nonché l autocertificazione dei requisiti di onorabilità del gestore, con fotocopia del documento di identità dello stesso. ALLEGA Perizia giurata redatta da un tecnico competente per la sottoscrizione del progetto presentato, iscritto al relativo albo professionale, attestante il rispetto delle prescrizioni e dei criteri di cui al D. Lgs. n. 32/98. N. 8 planimetrie in scala 1:2000 da cui si rilevi l ubicazione e gli accessi all impianto. N. 8 copie della relazione tecno-illustrativa dei lavori da eseguire. N. 8 copie dei disegni planimetrici (stato attuale e stato modificato) in scala 1:100 in cui risultino chiaramente indicati: SERBATOI APPARECCHI DI DISTRIBUZIONE LOCALI DI DEPOSITO OLII LUBRIFICANTI TUBAZIONI DI COLLEGAMENTO LOCALI ADIBITI PER I SERVIZI ALL AUTOMOBILE E ALL AUTOMOBILISTA LOCALI ADIBITI AD ATTIVITÀ COMMERCIALE EVENTUALI LOCALI PER ALTRE ATTIVITÀ ECONOMICHE ACCESSORIE INTEGRATIVE Copia dell atto da cui risulti la disponibilità dell area. Autocertificazione dei requisiti di onorabilità del richiedente. Copia fotostatica di un documento d identità del richiedente quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Autocertificazione dei requisiti di onorabilità del gestore se individuato. Copia fotostatica di un documento d identità del gestore se individuato. Copia contratto di cessione gratuita degli impianti finalizzata alla distribuzione di carburanti. N. 1 (una) marca da bollo. IN CASO DI SOCIETÀ: Copia dell atto costitutivo della società. Atto di nomina del legale rappresentante. Visura camerale con dicitura antimafia. Data, Il Richiedente INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione.

4 IV AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI MORALITÀ (ART. 9 LEGGE REGIONALE N. 19\2004) COGNOME NOME NATO A IL / / RESIDENT E NEL COMUNE (P ROV.) TELEFONO CELLULARE FAX CODICE FISCALE SESSO: M F Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITÀ PREVISTI DALL ART. 9 DELLA L.R. 19\2004, SOTTO RIPORTATO: ART. 9 LEGGE REGIONALE , N Per l installazione e l esercizio degli impianti di distribuzione dei carburanti, il titolare di autorizzazione se persona fisica, o il rappresentante legale se trattasi di società e il gestore, in caso di affidamento in gestione dell attività, devono essere in possesso del requisito di onorabilità. 2. Non risponde al requisito di onorabilità, salvo che abbia ottenuto la riabilitazione, chi: a) è stato dichiarato fallito; b) ha riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; c) ha riportato una condanna a pena detentiva, accertata con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; d) ha riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, accertate con sentenza passata in giudicato per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 472, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del codice penale o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) è sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n.1423 (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la moralità pubblica) o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n.575 (Disposizioni contro la mafia) ovvero sia stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. 3. Il divieto di esercizio dell attività da parte di chi non possiede il requisito di onorabilità permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. O Data, (Firma del soggetto in possesso dei requisiti di onorabilità

5 V AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI DI MORALITÀ (ART. 9 LEGGE REGIONALE N. 19\2004) COGNOME NOME NATO A IL / / RESIDENTE NEL COMUNE (PROV.) TELEFONO CELLULARE FAX CODICE FISCALE SESSO: M F Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITÀ PREVISTI DALL ART. 9 DELLA L.R. 19\2004, SOTTO RIPORTATO: ART. 9 LEGGE REGIONALE , N Per l installazione e l esercizio degli impianti di distribuzione dei carburanti, il titolare di autorizzazione se persona fisica, o il rappresentante legale se trattasi di società e il gestore, in caso di affidamento in gestione dell attività, devono essere in possesso del requisito di onorabilità. 2. Non risponde al requisito di onorabilità, salvo che abbia ottenuto la riabilitazione, chi: a) è stato dichiarato fallito; b) ha riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; c) ha riportato una condanna a pena detentiva, accertata con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; d) ha riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, accertate con sentenza passata in giudicato per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 472, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del codice penale o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) è sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n.1423 (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la moralità pubblica) o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n.575 (Disposizioni contro la mafia) ovvero sia stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. 3. Il divieto di esercizio dell attività da parte di chi non possiede il requisito di onorabilità permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. O Data, (Firma del soggetto in possesso dei requisiti di onorabilità