DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

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1 SPAZIO RISERVATO AL COMUNE PER APPORRE GLI ESTREMI DELL AUTORIZZAZIONE COMMERCIO AL DETTAGLIO SU AREE PUBBLICHE ( POSTEGGIO ) Alimentare : [si] [no] DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE Marca da bollo. 14,62 Ai sensi del D.lgs. 114/98 (artt. 28 e 10, comma 5) e della L.R , n 6, il sottoscritto : Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso [ M ] [ F ] Luogo di nascita : Stato Provincia Comune Residente in : Comune CAP Provincia Via n In qualità di : [ ] titolare dell omonima impresa individuale : Partita IVA (se già iscritto) Con sede nel Comune di Provincia Via/piazza n CAP Telef. Iscrizione al R.E.A. n Data CCIAA di Iscrizione al registro imprese (se già iscritto) N Data CCIAA di Data iscrizione al registro imprese per commercio su aree pubbliche (se diversa) [ ] legale rappresentante della società di persone : Ragione sociale C.F. P.IVA (se diversa da codice fiscale) Con sede nel Comune di Provincia Via/piazza n CAP Telef. Iscrizione al R.E.A. n Data CCIAA di Iscrizione al registro imprese (se già iscritto) N Data CCIAA di Data iscrizione al registro imprese per commercio su aree pubbliche (se diversa) Trasmette domanda di autorizzazione relativa a : SEZIONE A [] ESERCIZIO DELL ATTIVITA SEZIONE A1 Nuovo Posteggio [ ] SEZIONE B [] VARIAZIONI ATTIVITA SEZIONE B1. Trasferimento di posteggio [ ] SEZIONE B2. Scambio di Posteggio con altro operatore [ ] SEZIONE B3. Ampliamento di superficie di Posteggio [ ] SEZIONE B4. Estensione di settore merceologico [ ]

2 e dichiara quanto contenuto di seguito nella rispettiva sezione Copia del presente modello, con allegato l Autorizzazione rilasciata dal Comune, va presentato al registro Imprese della CCIAA della provincia di residenza o della sede legale, entro 30 giorni dall inizio dell attività o dall effettuazione delle variazioni richieste SEZIONE - A Esercizio dell attività SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI : Alimentare * [ ] Non alimentare [ ] Somministrazione di alimenti e bevande ** [ ] * Per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali (vedi quadro autocertificazione) ** è necessario possedere i requisiti professionali Lr n 6, art. 20 (quadro autocertificazione) RICHIESTA DI POSTEGGIO IN AREA MERCATALE : Visto l avviso pubblicato in data si richiede l assegnazione del seguente posteggio n Dimensioni mq. ; Larghezza ml. ; Profondità ml. Titoli preferenziali RICHIESTA DI POSTEGGIO FUORI MERCATO : Indirizzo Dimensioni mq. ; Larghezza ml. Profondità ml. Titoli preferenziali SEZIONE B - Variazioni Relativamente al posteggio ubicato in via n e dimensione di mq. Larghezza ml. Profondità ml. relativo all autorizzazione n del Concessione n del SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI Alimentare * [ ] Somministrazione di alimenti e bevande ** [ ] Non alimentare [ ] Si richiedono le variazioni di cui alle sezioni : [ ] B1 ; [ ] B2 ; [ ] B3 ; [ ] B4 * per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali (vedi quadro autocertificazione) ** è necessario possedere i requisiti professionali L.R , n 6, art. 20 (vedi quadro autocertificazione) SEZIONE B1 Trasferimento di Posteggio Mercato posteggio n Dimensioni mq. Larghezza ml. Profondità ml. Titoli preferenziali SEZIONE B2 Scambio di Posteggio con altro operatore Mercato posteggio n Dimensione mq. Larghezza ml. Profondità ml. Attualmente in concessione a il quale con la sottoscrizione nel presente riquadro, dichiara di acconsentire allo scambio. Firma

3 SEZIONE B3 - Ampliamento di superficie di posteggio Mercato posteggio n Dimensioni mq. Larghezza ml. Profondità ml. Titoli preferenziali : acquisto o sostituzione auto negozio [ ] adeguamento sanitario [ ] altro [ ] SEZIONE B 4 : ESTENSIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO AGGIUNTA DEL SETTORE : Alimentare * [ ] Somministrazione di alimenti e bevande ** [ ] Non alimentare [ ] * per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali (vedi quadro autocertificazione) ** è necessario possedere i requisiti professionali Lr. 06/2010, art. 20 (vedi quadro autocertificazione) INDICARE CON QUALE MEZZO MOBILE SI INTENDE SVOLGERE L ATTIVITA (negozio mobile, autocarro, autoveicolo ad uso promiscuo) Targa Dimensioni Indicare per esteso, ai sensi del Dpr. 581/95, e s.m.i., qualunque sia la sezione compilata, l attività esercitata o che si intende esercitare : Attività prevalente Attività secondaria. /////. IL SOTTOSCRITTO, OPERANTE NEL SETTORE ALIMENTARE, DI AVER OTTEMPERATO ALLA SEGNALAZIONE DI INIZIO ATTIVITA (SCIA) IN DATA PROT. IL SOTTOSCRITTO CHE SONO STATI COMPILATI : Quadro autocertificazione [ ] Allegati : A [ ] B [ ] Data Firma titolare o legale rappresentante

4 IL SOTTOSCRITTO [ ] di essere in possesso dei requisiti di accesso all attività di cui all art. 5 del Dlgs. 114/98 e della LR n 6, ed in particolare : - di non essere stato dichiarato fallito/ che la società rappresentata non è stata dichiarata fallita/ che il preposto all attività commerciale non è stato dichiarato fallito ; - che il sottoscritto non ha subito condanna con sentenza passata in giudicato per delitto non colposo che prevede una pena edittale minima non inferiore a tre anni, con applicazione di una pena detentiva superiore al minimo edittale ; - non ha subito condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del C.P. (delitti contro la P.A. / contro l economia pubblica, l industria ed il commercio) ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza o bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina ; - non ha subito condanna a pena detentiva due o più volte nel quinquennio scorso, per uno dei delitti di cui agli artt. 442, 444, 513, 513 bis, 516, 517 del C.P. o per delitti di frode nella preparazione / commercio degli alimenti previsti da leggi speciali ; [ ] che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione in quanto: - non è sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 1423/56 (es. diffida, foglio di via obbligatorio, sorveglianza speciale, divieto o obbligo di soggiorno), né colpito da una delle misure previste dalla legge 575/65, né dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (artt. 102 e ss. C.P.) [ ] che, pur incorrendo in una delle condizioni ostative di cui all art. 5 del Dlgs. 114/98, e più precisamente : - ha ottenuto la riabilitazione con provvedimento di in data - sono trascorsi cinque anni dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero essendo stata concessa sospensione condizionale della pena, sono trascorsi cinque anni dal passato in giudicato della sentenza ; [ ] di non possedere più di una autorizzazione e relativa concessione di posteggio nello stesso mercato (nello stesso mercato l operatore può avere in concessione un massimo di due posteggi allegato A, c. IV,2, Lr. 6/2010) [ ] di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26, comma 3, del Dlgs. 114/98 e Ord. Ministero Sanità ) DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE QUADRO A (Solo per le imprese individuali) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali : [ ] essere iscritto nel registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con n del [ ] essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) per la somministrazione di alimenti e bevande (*) presso la CCIAA di con n del [ ] di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio nel settore alimentare : nome dell istituto sede oggetto del corso anno conclusione [ ] avere esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari tipo attività dal al n di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n REA [ ] aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al (Solo per le società) [ ] che i requisiti professionali sono posseduti da che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato 2 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.26 della L. n 15/1968 e s.m.i. Firma del titolare o legale rappresentante (*) compilato solo da chi richiede l autorizzazione anche per la somministrazione

5 -Allegato A - ZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci, ai sensi del D.lgs , n 159) (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza sesso M [ ] F [ ] Luogo di nascita : Stato Prov: Comune Residenza : Comune CAP. Prov. via Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c omma 2 e 4 del Dlgs. 114/98 ; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n 575 (antimafia) e s.m.i.. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. 15/1968 e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03. Firma Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza sesso M [ ] F [ ] Luogo di nascita : Stato Prov: Comune Residenza : Comune CAP. Prov. via Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c omma 2 e 4 del Dlgs. 114/98 e s.m.i. ; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n 575 (antimafia) e s.m.i.. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. 15/1968 e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03. Firma Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza sesso M [ ] F [ ] Luogo di nascita : Stato Prov: Comune Residenza : Comune CAP. Prov. via Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c omma 2 e 4 del Dlgs. 114/98, e s.m.i. ; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n 575 (antimafia) e s.m.i.. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. 15/1968 e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03. Firma

6 -Allegato B ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro autocertificazione) IL SOTTOSCRITTO : Cognome Nome CF. Data nascita / / Cittadinanza Sesso M [ ] F [ ] Luogo di nascita : Stato Comune Prov. Residenza : Comune via/piazza n CAP. Provincia [ ] LEGALE RAPPRESENTANTE della società [ ] DESIGNATO PREPOSTO dalla società in data 1 - Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, comma 2, e 4 del Dlgs. 114/98 e Lr , art. 20 ; 2 - Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n 575 (antimafia) e s.m.i. ; 3 - Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali : [ ] essere iscritto nel registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con n del [ ] essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) per la somministrazione di alimenti e bevande (*) presso la CCIAA di con n del [ ] di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio nel settore alimentare : nome dell istituto sede oggetto del corso anno conclusione [ ] avere esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari : tipo attività dal al n di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n REA [ ] aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari : nome impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al (*) compilato solo da chi richiede l autorizzazione anche per la somministrazione Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. n 15/1968, e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03, e s.m.i. Firma

7 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA = Fotocopia documento di identità e/o riconoscimento in corso di validità, leggibile e con foto visibile ; = Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità, leggibile e con foto visibile ; (al ritiro della autorizzazione dovrà essere esibito permesso di soggiorno in corso di validità) = DURC per gli ambulanti con dipendenti ovvero organizzati in forma societaria ; = Fotocopia del codice fiscale e/o partita iva ; = Fotocopia del certificato camerale. N O T E 1 Elenco delle persone giuridiche e fisiche tenute a presentare autocertificazione in materia antimafia : Ditte individuali : il TITOLARE ; Società : per le società in nome collettivo, TUTTI I SOCI ; per le società in accomandita semplice : I SOCI ACCOMANDATARI ; 2 Il richiedente è tenuto a comunicare entro 30 giorni, e per iscritto, ogni variazione di residenza all Ufficio Commercio. L Amministrazione Comunale non assume alcuna responsabilità in caso di non reperibilità del destinatario per variazione di indirizzo non comunicata. 3 L esercizio di una attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare e/o somministrazione può avvenire solo dopo aver ottenuto l autorizzazione. La segnalazione di inizio attività (SCIA) va compilata e consegnata in TRE copie all ufficio protocollo del comune al momento del ritiro dell autorizzazione.