Domanda di partecipazione alla selezione (da anticipare obbligatoriamente via fax al n )

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1 Allegato 1 Fac simile domanda Al Direttore Generale Ufficio Scolastico Regionale Viale Regina Margherita, Cagliari OGGETTO: Procedura di selezione per la copertura di n 9 posti presso l Ufficio Scolastico Regionale per la Sardegna da assegnare al personale dirigente scolastico e al personale docente ed educativo per lo svolgimento di compiti connessi con l attuazione dell autonomia ai sensi dell articolo 26, comma 8, della Legge , n 448. AA.SS. 2012/13 e 2013/14. Domanda di partecipazione alla selezione (da anticipare obbligatoriamente via fax al n ) I/La_ sottoscritt nat a il residente nel Comune di Qualifica : dirigente scolastico Docente a t.i. di: scuola infanzia primaria Educatore/trice secondaria I grado o secondaria II grado titolare della cattedra (specificare con sigla e denominazione per esteso) Data nomina nell attuale ruolo Ha superato l anno di prova (nel caso di docente di scuola secondaria, specificare) con contratto a t.i. per la cattedra: (sigla della classe di concorso) (descrizione per esteso) Titolare di sede presso l Istituto di in servizio presso (solo se la sede è diversa da quella di titolarità) Chiede di partecipare alla selezione per l assegnazione per gli anni scolastici 2012/2013 e 2013/2014, indetta con il Bando regionale in oggetto, scegliendo una o più tra le seguenti sedi/aree: AREE USR A.T. CAGLIARI A.T. SASSARI A.T. NUORO A.T. ORISTANO A A/B A/B A/B/C A/B/C B/D C C E (indicare sedi ed aree prescelte). A tal fine dichiara: - di non aver presentato analoga richiesta presso altro Ufficio centrale o regionale; - di avere superato il periodo di prova;

2 - di essere disponibile a permanere nella posizione di utilizzo presso l Ufficio Scolastico Regionale per la Sardegna per la prevista durata dell assegnazione per la sede richiesta e, in ogni caso, per la sede USR di Cagliari; - di essere in possesso del seguente titolo di studio (indicare il titolo necessario per l accesso al posto attualmente occupato): - di possedere il seguente/i seguenti diploma/i di laurea (riportare solo se diverso/si da quello di cui al punto precedente): - di possedere i seguenti titoli culturali, scientifici e professionali, come di seguito specificato. TITOLI CULTURALI 1) Diploma/i di laurea (specificarne durata in anni di corso e specificare se trattasi di laurea triennale o specialistica) Specificare i titoli posseduti, circostanziando denominazione titolo, università o ente avente rilasciatolo, anno conseguimento, altrimenti barrare la voce 2) Titolo di specializzazione o di perfezionamento conseguito in corsi post-universitari; titolo di Master universitario specificare denominazione corso/titolo e sede universitaria Dottorato di ricerca (sede universitaria e anno conseguimento) di durata non inferiore a un biennio 3) Titolo di specializzazione o di perfezionamento conseguito in corsi post-universitari; specificare denominazione corso/titolo e sede universitaria Dottorato di ricerca (sede universitaria e anno conseguimento) di durata non inferiore a un anno 4) Contratti universitari 5) Idoneità in altri concorsi dell amministrazione scolastica oltre a quello che ha determinato l accesso al ruolo di appartenenza 6) Borse di studio in Italia o all estero attinenti alle aree tematiche di cui all C. M. 71/01 7) Titolo di specializzazione per l insegnamento nel sostegno

3 8) Eventuali altri titoli pertinenti all area o alle areee richieste TITOLI SCIENTIFICI attinenti alle tematiche delle aree Pubblicazioni e ricerche 1) Ricerche (anche non pubblicate) purchè attinenti alle tematiche di cui alla CM 71/01 Specificare titoli delle pubblicazioni, editore, anno; allegare la pubblicazione o copia delle stesse 2) Pubblicazioni a stampa pertinenti come sopra 3) Articoli su riviste specializzate come sopra 4) Prodotti multimediali pertinenti come sopra 5) Altri lavori originali riguardanti le attività da svolgere TITOLI PROFESSIONALI (ordinare, all interno di ogni tipologia, progressivamente per data) Incarichi all interno dell Amministrazione 1) Incarichi svolti all interno dell Amministrazione scolastica 2) Incarichi svolti presso un IRRSAE/ IRRE 3) Incarico di presidenza di Commissione di concorso o di sessione riservata di abilitazione o di gruppi di studio o lavoro

4 4) Altri incarichi o attività professionali pertinenti alle aree di cui alla C. M. 71/01 5) Precedenti esperienze di comando ai sensi della legge 448/98 -art. 26 Incarichi all interno delle Istituzioni Scolastiche 1) Incarico di presidenza, di vicario o di collaboratore del Dirigente scolastico 2) Titolare di Funzioni obiettivo per ogni anno 3) Coordinamento di gruppi di lavoro, di ricerca, studio e sperimentazione 4) Partecipazione ad attività di progettazione, ricerca, sperimentazione Altri Titoli 1) Incarichi di docenza in corsi di formazione e di aggiornamento riconosciuti e autorizzati dall amministrazione scolastica Lingue straniere conosciute e livello di competenza Lingua (specificare) Scolastico fluente Certificazione internazionale livello:

5 Competenza informatica Competenze di base conoscenze fondamentali del pc, gestione delle cartelle, , applicativi Word ed Excel) Access o altro applicativo di data-base Powerpoint Elaborazione e gestione siti Nessuna Sufficiente Buona Professionale Allega : - Curriculum vitae e professionale - Copia della carta di identità (leggibile); - N totale pubblicazioni (libri, saggi) o supporti CD/DVD Recapito per comunicazioni Indirizzo: via n. CAP città Tel. cell. Il sottoscritto/la sottoscritta esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.L.vo , n.196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. FIRMA