POSIZIONATORE GUIDATO TJ GUIDED PROVISIONAL PROSTHESIS POSITIONER ". James Tollardo

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1 POSIZIONATORE GUIDATO TJ GUIDED PROVISIONAL PROSTHESIS POSITIONER ". James Tollardo Introduzione Il posizionatore guidato (PGTJ) è un dispositivo che permette l'ancoraggio della protesi dentale agli impianti dentali endoossei in modo preciso e coerente alla progettazione clinica. Grazie al suo impiego, l'ancoraggio preciso della protesi dentale agli impianti avviene anche nei casi in cui il paziente sia sedato parzialmente o totalmente e perciò non in grado di collaborare alle manovre richieste di apertura e chiusura della bocca. Questo grazie agli appoggi stabili alle arcate ed ai tubi guida per i dispositivi di ancoraggio al tessuto osseo. PGTJ James Tollardo

2 Informazioni Generali Il PG trova impiego sia nella tecnica della chirurgia guidata flapless, ove è previsto il posizionamento della dima chirurgica con ancoraggio osseo, sia nella tecnica chirurgica tradizionale in cui è prevista l'apertura di lembo mucoso. Con l'attuale tecnica (Ref.Bib.1-4) risulta problematico il corretto posizionamento della protesi, che viene influenzato da vari fattori, quali la compliance del paziente, la struttura delle creste gengivali, il tipo di masticazione, il mantenimento dell'altezza verticale fra le arcate. Il suo utilizzo permette di adattare e inserire la protesi nell'ambito della stessa seduta di esecuzione della chirurgia a carico immediato, riducendo il tempo di inserimento a circa un ora. Al paziente verrà quindi applicata la protesi provvisoria all'interno della stessa seduta della chirurgia, senza il bisogno di un secondo accesso e di ulteriori anestesie. Il PG può essere usato come cucchiaio da impronta individuale, per il trasferimento extraorale della forma delle mucose e della posizione degli impianti e permette di verificare il corretto posizionamento della dima chirurgica. Il PG viene costruito o direttamente su un modello in gesso riproducente l'arcata superiore o inferiore, oppure da un modello virtuale tramite tecniche di fresatura Cad-Cam, stereo litografica o laser prototipazione. Possono essere impiegati diversi materiali e deve avere uno spessore minimo in base al tipo di materiale che viene utilizzato per la fabbricazione in modo da non deformarsi o flettersi. Il PG viene bloccato al mascellare superiore o inferiore per mezzo di appositi chiodi o viti, inseriti in piccoli tubi in metallo di dimensioni date, orientati in senso perpendicolare alla cresta ossea o con leggere angolazioni. Tali tubicini ancorati al posizionatore fungono sia da guida che da stop per i perni di fissaggio della stessa all'arcata edentula. Al termine dell'applicazione della protesi, verranno estratti i chiodi o viti di fissaggio e il PG verrà separato dalla protesi dentale la quale verrà rifinita e lucidata.

3 PROCEDURA DI COSTRUZIONE SECONDO LA TECNICA MANUALE Nella tecnica manuale il posizionatore guidato si costruisce direttamente sul modello in gesso, ottenuto dalla dima chirurgica. Nel modello in gesso sono presenti gli analoghi degli impianti e gli analoghi dei chiodi di fissaggio. Dima chirurgica modello in gesso dell'arcata inferiore A: analoghi degli impianti B: analoghi dei chiodi o viti di ancoraggio Agli analoghi degli impianti vengono avvitati i cilindri provvisori in titanio, mentre sugli analoghi dei chiodi di ancoraggio vengono inseriti i chiodi o viti di ancoraggio, provvisti dei relativi cilindri guida. Infine viene alloggiata la protesi provvisoria e fissata temporaneamente ai cilindri in titanio con della cera.

4 Cilindri provvisori Chiodi di ancoraggio all'osso Agli analoghi degli impianti vengono avvitati i cilindri provvisori in titanio, mentre sugli analoghi dei chiodi di ancoraggio vengono inseriti i chiodi o viti di ancoraggio, provvisti dei relativi cilindri guida.. Cilindri e chiodi in posizione Protesi provvisoria in posizione Infine viene alloggiata la protesi provvisoria e fissata temporaneamente ai cilindri in titanio con della cera.

5 Il posizionatore e la protesi provvisoria vengono disinfettati con soluzioni liquide a freddo PG completato PG con inserita la protesi provvisoria

6 PROCEDURA DI COSTRUZIONE SECONDO LA TECNICA CAD-CAM Nella tecnica CAD CAM il posizionatore viene ricavato per stereo litografia o fresatura CAM a seguito di un progetto clinico CAD su copia della dima chirurgica. Dopo l'acquisizione tramite esame TAC sia della arcata dentale che della protesi o dima radiologica del paziente, i dati vengono processati in un software dedicato alla progettazione implantare guidata. I software dedicati permettono una visione sia 3D che 2D della situazione anatomica del caso in questione. visione 3D di mandibola e dima radiologica visione 2D della sezione ossea e dima Il clinico dopo aver individuato le aree più idonee procede a posizionare i chiodi o le viti di ancoraggio in modo virtuale. progetto clinico di posizionamento dei chiodi di ancoraggio

7 Al termine della pianificazione implantare, il nuovo file CAD viene anch esso spedito alla produzione. In questo modo si ottengono due distinte lavorazioni ovvero: una copia della protesi del paziente o dima radiologica e una guida chirurgica per l'inserimento degli impianti. La particolarità sta nel fatto che non è variata la posizione dei cilindri guida orientati nell'esatta posizione richiesta dal clinico attraverso il progetto virtuale. Perciò, al termine della chirurgia guidata. Il PG potrà essere ancorato nella stessa identica posizione della dima chirurgica utilizzando gli stessi fori praticati in precedenza. Replica della Dima rx (PGTJ) Dima chirurgica

8 UTILIZZO IN CAVO ORALE Nella tecnica della chirurgia guidata computerizzata è previsto sia la preparazione dei siti implantari che l'inserimento degli impianti in modo guidato. Questa guida è possibile grazie al uso di una dima chirurgica la quale viene progettata Cad e realizzata a Cam o per stereo litografia e stabilizzata sull'arcata attraverso dei chiodi o delle viti di ancoraggio. Cilindri provvisori ancorati agli impianti Dopo l'avvitamento dei cilindri viene disposta poi una diga di isolamento sopra le mucose, ancorata ai cilindri provvisori, al fine di isolare la parte esposta dei cilindri dai liquidi organici (saliva ed eventuale sangue) che influirebbero negativamente sul materiale di adesione tra i cilindri e la protesi provvisoria. Diga di isolamento posizionata

9 A questo punto viene inserito il PG, fissandolo con i chiodi o viti di ancoraggio. Essendo il PG costruito sul modello ricavato dalla dima chirurgica, il fissaggio sfrutterà gli stessi alloggiamenti ossei generati dal fissaggio della dima chirurgica. Il PGTJ mantiene inoltre in posizione la diga, isolando perfettamente il campo. Si inserisce ora la protesi provvisoria controllandone il perfetto inserimento nel PGTJ. PGTJ inserito ed ancorato con i chiodi Essendo il PG costruito attorno alla protesi, quest ultima verrà ad incastrarsi in modo preciso. Tale incastro guida la protesi mantenendo la stessa posizione progettata in tutti gli assi, senza bisogno dei riferimenti occlusali e quindi della collaborazione del paziente. La protesi così stabilizzata viene fissata ai cilindri collegati agli impianti con del materiale fluido foto indurente. Ad indurimento avvenuto si estrae la protesi dal cavo orale e si completa l'incollaggio nella porzione cervicale della protesi. La rettifica e la lucidatura di queste piccole parti della protesi avviene direttamente in studio, in tempi molto brevi. Protesi inserita nel PGTJ

10 Protesi provvisoria avvitata agli impianti Dopo la rettifica la protesi provvisoria viene inserita in cavo orale avvitandola agli impianti. Una volta posizionata in cavo orale si esegue il controllo occlusale Se la dima chirurgica è stata posizionata correttamente, il PGTJ alloggiato nella stessa posizione garantirà il perfetto adattamento occlusale. Altresì una discrepanza occlusale indicherà un errato posizionamento della dima chirurgica. Protesi provvisoria in occlusione

11 PGTJ cucchiaio per trasferimento della posizione degli impianti Dopo aver collegato la protesi ai cilindri questa viene estratta dal cavo orale ed il PGTJ è possibile utilizzarlo come cucchiaio individuale per il trasferimento della posizione reale degli impianti al fine di costruire la protesi definitiva. Si utilizza la procedura precedentemente descritta, con l'utilizzo di una copia della protesi provvisoria e del materiale da incollaggio più adatto allo scopo. In caso di utilizzo di gesso per il rilievo dell'impronta,è consigliato utilizzare solo il posizionatore, questo per avere un maggior spessore di materiale e una migliore manovrabilità durante la fase di colatura del gesso in cavo orale. Fissaggio dei cilindri con gesso

12 Dopo lo sviluppo del modello si libera il posizionatore dal gesso e si posiziona una copia della protesi provvisoria. Il fatto che siano presenti gli elementi dentali consente, di controllare la perfetta verticalità e i rapporti occlusali. Il nuovo modello, viene nuovamente fissato in articolatore all'antagonista, mantenendo così i rapporti intermascellari originali. Modello con i cilindri provvisori inseriti Modello con PGTJ, e duplicato della protesi inserito Trasferimento del modello in articolatore

13 In caso di chirurgia tradizionale non guidata: Dopo esame TAC, con inserita la dima radiologica, si progetta virtualmente l'inserimento dei chiodi o viti di ancoraggio e si fa richiesta del PGTJ con inseriti solo i cilindri guida degli stessi. 3D della dima rx Dima in resina( stereolitografia)

14 In questo modo otteniamo una protesi che ha la possibilità di essere ancorata al mascellare superiore o inferiore del paziente Seguendo il progetto implantare virtuale si praticano alla stessa protesi, dei fori a tutto spessore in corrispondenza delle emergenze implantari e si e si elimina tutta la flangia in modo coerente alla morfologia della mucosa delle creste alveolari. 3D della pianificazione implantare Preparazione della protesi

15 In fase chirurgica, prima si posiziona nell'arcata il PGTJ e lo si stabilizza perfettamente portandolo a contatto con l'antagonista, poi si praticano i fori per l'ancoraggio dei chiodi o viti di ancoraggio attraverso i cilindri guida. Si procede estraendo il PGTJ ed inserendo chirurgicamente gli impianti nelle zone precedentemente stabilite con le indagini radiologiche o nella pianificazione virtuale. Al termine della fase chirurgica si avvitano agli impianti i cilindri protesici, si intercala una diga di isolamento ed infine si inserisce la protesi, ancorandola ai fori precedentemente praticati, con i chiodi o viti. Infine si incollano i cilindri protesici alla protesi stessa con del composito fluido foto indurente. Ad indurimento avvenuto si estrae la protesi dal cavo orale e si completa l'incollaggio nella porzione cervicale della protesi. Si toglie, con una fresa rotante da manipolo la flangia che conteneva i cilindri guida. La rettifica e la lucidatura di queste piccole parti della protesi avviene direttamente in studio, in tempi molto brevi. A questo punto Il PGTJ viene utilizzato come cucchiaio individuale per il trasferimento della posizione reale degli impianti al fine di costruire la protesi definitiva. Si utilizza la procedura precedentemente descritta, con l'utilizzo del materiale da incollaggio più adatto allo scopo. Il fatto che nel PGTJ siano presenti gli elementi dentali consente, anche in questo caso di controllare la perfetta verticalità e i rapporti occlusali. Infatti, in laboratorio, dopo lo sviluppo del nuovo modello, lo stesso viene nuovamente fissato perfettamente all'antagonista, mantenendo così i rapporti intermascellari originali.

16 CONCLUSIONI L'impiego del posizionatore guidato apporta chiari vantaggi alla chirurgia implantare, vantaggi che riguardano sia l'operatore (il clinico e il tecnico) sia il paziente. Per quanto riguarda l'operatore il PGTJ permette: di raggiungere una elevata precisione nel posizionamento della protesi in quanto posizionata sul progetto clinico iniziale di posizionare la protesi anche in caso di pazienti non collaboranti (perché sedati o non complianti) di usare il PGTJ come cucchiaio da impronta individuale, per il trasferimento extraorale della forma delle mucose e della posizione degli impianti. il corretto posizionamento della dima chirurgica grazie al fatto che la relazione con l'antagonista risulta certa e stabile. di effettuare le modifiche alla protesi in loco (senza cioè doverle eseguire in laboratorio). Ciò comporta una riduzione dei tempi di posizionamento della protesi che avverrà in un unica seduta con conseguente riduzione dei tempi di consegna della protesi. Ridurre i costi eliminando il passaggio al laboratorio odontotecnico Per quanto riguarda il paziente invece, i vantaggi riguardano: unica seduta e quindi unica somministrazione di anestetico riduzione dei tempi di intervento Minor invasività Il PGTJ rappresenta un dispositivo innovativo, di semplice costruzione, a basso impatto economico che sicuramente migliora la precisione nella chirurgia implantare riducendone i tempi di esecuzione e i disagi per il paziente.

17 Bibliografia. 1.Van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I: A computed tomographic scan- derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005, 7: Suppl. 1; S111-S All-on-4 Immediate-Function Concept with Brånemark System Implants for Completely Edentulous Maxillae: A 1-Year Retrospective Clinical Study Paulo Maló DDS1,*, Bo Rangert PhD, MechEng2, Miguel Nobre RDH3Article first published online: 10 AUG A Pilot Study of Complete Edentulous Rehabilitation with Immediate Function Using a New Implant Design: Case Series Paulo Maló DDS1,*,Miguel De Araújo Nobre RDH2, Ulrika Petersson DDS3, Stina Wigren MSc4Article first published online: 8 NOV Maló P, Agliardi E, Panigatti S, Clerico M, Villa C. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 2010;21 Nr5: CONCLUSIONI