(compilazione: scrivere negli spazi di colore grigio caselle piccole solo clic del mouse) posso camminare SI NO residente a CAP Via

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1 CORSI di PERFEZIONAMENTO di SCI ALPINO TUTTE LE DISABILITA fisica/motoria, intellettiva-relazionale e sensoriale SECONDA ESPERIENZA SULLA NEVE e PERFEZIONAMENTO SCHEDA DI ISCRIZIONE Da inviare a Freewhite Ski Team via Fax o mail segreteria@freewhite.it e info@freewhite.it Info: Gianfranco 393/ gianfranco@freewhite.it (compilazione: scrivere negli spazi di colore grigio caselle piccole solo clic del mouse) Il/la sottoscritto/a nato/a a il sesso M F posso camminare SI NO residente a CAP Via Codice Fiscale Cell. Tel. Disabilità (descrizione patologia) Accompagnatore 1 Accompagnatore 3 Accompagnatore 2 Accompagnatore 4 Sistemazione in Camera: Singola Matrimoniale Doppia Matrimoniale+1 Tripla Matrimoniale+2 Quadrupla CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO ALLA MANIFESTAZIONE SECONDO LE MODALITA ESPRESSE NEL PRESENTE DOCUMENTO Prego di specificare barrando le caselle: SCI ALPINO SITTING (seduti) SCI ALPINO STANDING (in piedi) CORSI PERFEZIONAMENTO SCI ALPINO & SNOWBOARD FREEWHITE SKI TEAM ASD dicembre 2015 Sestriere (TO) n 4 gg. corso + Hotel*** HB (mezza pensione) Costo 250, gennaio 2016 Sestriere (TO) n 3 gg. corso + Hotel*** HB (mezza pensione) Costo 250,00 31/01-04/ Sestriere (TO) n 4 gg. corso + Hotel*** HB (mezza pensione) Costo 250,00 28/02-02/ Sestriere (TO) n 3 gg. corso + Hotel*** HB (mezza pensione) Costo 250,00 Per occupazioni camere da parte di una sola persona si richiederà un SUPPLEMENTO SINGOLA 25,00 al giorno DATE SOGGIORNO: IN OUT (per arrivi prima o partenze dopo il corso, per chi volesse prolungare) ACCOMPAGNATORI: COSTO giorno/persona HOTEL*** 60,00 HB (mezza pensione) o 70,00 FB (pensione completa) Offerta valida anche per CORSISTI nei giorni aggiuntivi a quelli del corso - SUPPLEMENTO SINGOLA 25,00 al giorno RIDUZIONI BAMBINI: 3 e 4 letto bambini anni GRATUITO anni -40% anni -20% Per conferma di adesione ed iscrizione al Corso viene richiesta la sottoscrizione del presente modulo e degli allegati ed il versamento di 100,00 di caparra a persona, per i corsisti ed accompagnatori (vedi pag.2) Il sottoscritto autorizza la Freewhite Ski Team al trattamento dei dati personali, ai sensi dell art.10 L 675/96 e s.m.i. 1

2 NORME PARTECIPAZIONE CORSISTI: 1. Sono ammesse persone con disabilità fisico-motoria (sia sitting seduti che standing in piedi), intellettivarelazione-cognitiva (autismo, sindrome di down, ecc) e sensoriale (visiva e altro), ANCHE NON AUTONOMI 2. Le attività saranno modulate per partecipanti alla loro seconda esperienza, e oltre, o con desiderio di perfezionamento tecnico, anche per sciatori non autonomi. 3. Il partecipante si impegna moralmente a partecipare attivamente ai programmi concordati nel rispetto dell impegno sottoscritto dalla Freewhite Sport Disabled ONLUS che sosterrà la copertura dei costi organizzativi dei corsi. 4. Le attività sportive, comprensive di attrezzatura, lo skipass ed il soggiorno in Hotel con trattamento HB (mezza pensione) per i corsisti sono proposte con il contributo ai costi esposti nella 1^ pagina. 5. Il partecipante si assume la responsabilità di eventuali danni fisici o materiali, da lui causati a se stesso o a terzi, durante la manifestazione stessa. 6. Il partecipante sosterrà i costi di trasferimento dalla propria residenza alla sede del corso, e ritorno, ed il costo di eventuali pranzi convenzionati presso l Hotel a 12,00 cadauno. 7. Il partecipante potrà anticipare o prolungare il proprio soggiorno al costo Hotel indicato per gli accompagnatori 8. Il partecipante potrà richiedere lezioni supplementari, nelle giornate di corso al pomeriggio e nei giorni successivi o precedenti al costo di 40,00 all ora. 9. E obbligatorio compilare e firmare la presente scheda, per avere diritto all iscrizione al Corso, ed inviarla preventivamente via mail a segreteria@freewhite.it e info@freewhite.it oppure via fax a 0122/ Si richiede l invio di opportuno Certificato Medico di idoneità per attività sportiva non agonistica e del certificato di invalidità rilasciato dagli Enti competenti. Versamento caparra confirmatoria Hotel corsisti, 100,00 sul conto UniCredit Banca Ag. di Sestriere - IBAN IT14Y BIC/SWIFT UNCRITM1EC9 - intestato a G.D.G. dis-sport srl causale Caparra soggiorno corso FW dal al di nome e cognome saldo al check-out 11. Contributo ai costi del Corso Sci e Snowboard (quota parte del costo totale del Corso): 3 gg. e 4 gg. 100,00 da versarsi sul Conto Bancario Unicredit Banca Agenzia di Sestriere IBAN: IT 75 R BIC/SWIFT UNCRITM1EC9 - Intestato a: Freewhite Sport Disabled ONLUS Causale: erogazione liberale Progetto Corsi Sci L iscrizione sarà ritenuta effettiva al ricevimento della caparra soggiorno e di tutta la documentazione compilata e sottoscritta. 13. La partecipazione al Corso è subordinata al versamento del Contributo (art.12) e dovrà avvenire 5 gg. prima dell inizio del Corso. 14. Le iscrizioni si chiuderanno solo al raggiungimento del numero massimo dei partecipanti previsti. 15. La partecipazione al corso è subordinata al Tesseramento con la Freewhite Ski Team, chiedendo di essere associato e versando la tassa di iscrizione al raggiungimento della sede del corso (iscrizione FW 30,00). 16. E obbligatorio l uso del casco. Lo stesso verrà fornito all inizio delle attività. 17. Il partecipante concederà l utilizzo di immagini fotografiche e video per gli usi promozionali e divulgativi delle iniziative sottoscrivendo la presente documentazione 18. Il programma della manifestazione potrà subire variazioni per cause di forza maggiore. NORME PARTECIPAZIONE ACCOMPAGNATORI: 1. Costo a persona soggiorno accompagnatori in Hotel *** 60,00 al giorno HB (mezza pensione) oppure 70,00 al giorno FB (pensione completa); sistemazione in camera doppia (supplemento singola 25,00) e riduzione bambini 0-3 anni Gratuito 4-8 anni -40% circa anni -20% circa- è possibile prolungare il soggiorno alle stesse tariffe e non ci sono limiti numerici di accompagnatori 2. Versamento caparra confirmatoria Hotel pari a 100,00 a persona ai seguenti riferimenti Bancari: UniCredit Banca Ag. di Sestriere - IBAN IT14Y BIC/SWIFT UNCRITM1EC9 - intestato a G.D.G. dis-sport srl - Causale Caparra soggiorno Hotel Lago Losetta accompagnatori Corso FW dal _ al_ di 3. Gli accompagnatori potranno beneficiare di skipass giornaliero (con rapporto 1:1) al costo di 19,00 In caso di defezione, anche per motivi di salute, le caparre non verranno restituite. Il sottoscritto presente modulo. dichiara di aver preso visione delle norme suddette e si impegna rispettarle sottoscrivendo il 2

3 TESSERAMENTO FREEWHITE SKI TEAM ASD (OBBLIGATORIO) comprensivo di tesseramento ASI con ass.ne infortuni e RCT morte 120mila - invalidità 120mila spese mediche 6mila diaria gesso 30 gg max 10 gg diaria ospedale 30,00 max 30 g Dichiaro di non essere Tesserato alla Freewhite Ski Team ASD e richiedo tesseramento Dichiaro di essere tesserato alla Freewhite Ski Team ASD e richiedo il rinnovo Con la presente il sottoscritto richiede alla Freewhite Ski Team ASD di essere ammesso in qualità di socio per l anno 2015/16, per lo svolgimento e il raggiungimento degli scopi primari dell Associazione. Per le motivazioni anzidette si impegna al versamento di 30,00 al raggiungimento della sede del corso. 3

4 S C H E D A M I S U R E e A T T R E Z Z A T U R E Vi preghiamo di compilare la seguente scheda, relativa ai materiali di cui si richiede fornitura, seguendo le indicazioni mostrate in figura: COGNOME NOME TIPO DI LESIONE E LIVELLO FUNZIONALE (SPECIFICARE LA DISABILITA - es. paraplegia D10 completa utilizzo fascia alta addominali) A. BACINO distanza tra anca e anca (da osso a osso) B. SCHIENA dal piano seduta sino alle spalle C. COSCIA dal retro gluteo al retro ginocchio D. GAMBA dall appoggio coscia dietro al ginocchio al piede E. AVAMBRACCIO dall interno gomito alla presa del pollice F. LARGHEZZA SEDUTA CARROZZINA G. PESO (CIRCA) H. ALTEZZA (CIRCA) I. SITTING STANDING J. STABILIZZATORI PER AMPUTATI SI NO K. CASCO (OBBLIGATORIO) personale SI NO indicare MISURA Per dubbi o chiarimenti sulla compilazione della presente scheda potete contattare il Responsabile del Corso: Gianfranco Martin 393/ gianfranco@freewhite.it Il sottoscritto autorizza la Freewhite Ski Team al trattamento dei dati personali, ai sensi dell art.10 L 675/96 e s.m.i. 4

5 S C H E D A P E R S O N A L E Vi preghiamo di compilare la seguente scheda, relativa alla Vs. situazione personale utile a soddisfare le esigenze speciali e la miglior proposta tecnica attuabile per voi dallo staff della Freewhite. Le informazioni contenute nella scheda verranno visionate solamente dal Responsabile senza divulgazione alcuna delle informazioni sensibili in essa contenuta. COGNOME NOME PATOLOGIA TIPO DI LESIONE acquisita dalla nascita EZIOLOGIA (traumatica,vascolare,genetica,ecc) LIVELLO FUNZIONALE descrivere residuo muscolare e/o di movimento (es. buon residuo arti superiori e addominali alti) DATA INCIDENTE / DANNO MODALITA INCIDENTE / DANNO RIABILITAZIONE FISICA E SOCIALE (dove e come) ESIGENZE PARTICOLARI ANCHE FISIOLOGICHE (cateterismo ecc.) ESIGENZE PARTICOLARI PER L HOTEL ASSE WC RIALZATA con apertura frontale sì no MANIGLIONE WC LATO PREFERITO dx sx NECESSITA' MANIGLIONE AMBO I LATI sì no INTOLLERANZE ALIMENTARI sì no Se intolleranti specificare Richiesta MATERASSO ANTIDECUBITO sì no Richiesta SEDIA COMODA per doccia o wc sì no Richiesta SOLLEVATORE sì no FARMACI UTILIZZATI: sì no Quali ALLERGIA AI FARMACI: sì no Quali NOTE PERSONALI ED ALTRE ESIGENZE SPECIALI: Per chiarimenti sulla compilazione della presente scheda potete contattare il Responsabile del Trattamento dati: Gianfranco Martin 393/ gianfranco@freewhite.it Il sottoscritto autorizza la Freewhite Ski Team al trattamento dei dati personali, ai sensi dell art.10 L 675/96 e s.m.i. 5

6 PROGRAMMA CORSI FW STAGIONE 2015/16 1 giorno ARRIVO A SESTRIERE arrivo entro le ore 20,00 per la cena presso l Hotel Lago Losetta Melvin Jones Briefing informativo e verifica potenzialità partecipanti per assegnazione definitiva delle attrezzature. Verifica informazioni e personali; compilazione form motivazionale e comunicazione programma definitivo 2-3 (o 4 ) giorno CORSO SCI ALPINO se il corso e di 3 (o 4 giorni) Colazione in Hotel Ore 9,30 partenza per transfer dall hotel verso le piste da sci Consegna attrezzature e riscaldamento muscolare Inizio attività sciistiche Ore 13,00 termine attività sciistiche Ore 13,30 pranzo in Hotel (costo 12,00) Ore 15,30 riposo pomeridiano Ore 20,00 cena in Hotel NEL POMERIGGIO POTRANNO ESSERE RICHIESTE LEZIONI DI SCI AGGIUNTIVE AL CORSO alla SCUOLA DI SCI FREEWHITE SESTRIERE AL COSTO DI 40,00 all ora (comprensive di attrezzatura) 4 (o 5 ) giorno CORSO SCI ALPINO se il corso e di 3 (o 4 giorni) Colazione in Hotel Ore 9,30 partenza per transfer dall hotel verso le piste da sci Consegna attrezzature e riscaldamento muscolare Inizio attività sciistiche Ore 13,00 termine attività sciistiche Ore 13,30 pranzo in Hotel (costo 12,00) Ore 15,30 partenza verso le proprie residenze CHI VOLESSE ANTICIPARE O PROLUNGARE IL PROPRIO SOGGIORNO POTRA RICHIEDERE LEZIONI AGGIUNTIVE AL CORSO alla SCUOLA DI SCI FREEWHITE SESTRIERE AL COSTO DI 40,00 all ora (comprensive di attrezzatura) Il programma potrebbe subire cambiamenti per cause non imputabili all organizzazione o per condizioni meteo avverse. 6

7 LE PRENOTAZIONI ALBERGHIERE AVVENGONO DA PARTE DELLA FREEWHITE (non comunicate con l Hotel in modo da evitare sovrapposizioni di prenotazione) Info e dettagli: Gianfranco 393/ gianfranco@freewhite.it Hotel Lago Losetta 0122/ / info@hotellagolosetta.it 7

8 CORSI SCI ALPINO DISABILI STAGIONE 2015/16 CONSIGLI UTILI CORSISTI La partecipazione ai corsi di sci alpino è subordinata all ottenimento di certificato medico sportivo non agonistico ed al tesseramento alla Freewhite Ski Team ASD e ASI. Vista la tipologia di attività sportiva che andrete a svolgere consigliamo alcuni accorgimento e vi informiamo su alcune caratteristiche di questo sport. Attrezzature La Freewhite fornisce le attrezzature idonee ed adattate per persone con disabilità fisica e sensoriale. SITTING Attrezzi per sciatori seduti (sitting)non autonomi Ausili adatti a lesioni gravi es. paraplegie spastiche, atassie gravi o patologie senza potenzialità di autonomia Tandemski e Tandem flex Dualski Piloted Tempo Duo NOVITA Attrezzi per sciatori seduti (sitting)con prospettiva di autonomia Kartski (adatto a disabilità in cui viene interessato l equilibrio es. atassie) Dualski Loisir (adatto a sciatori tetraplegici e paraplegici oltre ad atassie o tetraparesi spastiche lievi) Uniski Loisir (adatto per sciatori paraplegici o amputati) Tempo Uniski e Dualski (evoluzione dell Uniski e Dualski Loisir) NOVITA Scarver (adatto a sciatori con mielolesioni lombari o dorsali basse o amputati oltre all agonismo) Stabilizzatori (vengono utilizzati in abbinamento agli attrezzi sopra esposti) STANDING Attrezzatura per sciatori in piedi (standing) Stabilizzatori per amputati (anche diplegie, paraplegie lievi, atassie lievi, ecc) Attrezzatura per sciatori ipo e non vedenti Robottino (amplificatore vocale per guida sciatori non vedenti) Interfoni (per sciatori ipovedenti) Vengono fornite altresì le attrezzature per sciatori in piedi quali sci, scarponi e bastoni. Abbigliamento: E necessario essere muniti dei seguenti indumenti adatti alla pratica dello Sci Alpino: Giacca a vento per basse temperature e impermeabile (disponibilità a noleggio) Pantalone da sci possibilmente senza troppe cerniere (disponibilità a noleggio) Scarpe da montagna (tipo pedule) o doposci non troppo ingombranti (no moon boot) Occhialoni da sci e occhiali da sole Indumenti sotto la giacca caldi ma non troppo ingombranti (pile ecc.) Guanti da sci possibilmente a 5 dita Per amputati.. proteggere con tessuti caldi e imbottiti per urti la parte terminale dell arto amputato Altro Crema solare e stick per le labbra Bottiglietta di acqua o piccola borraccia (no alcolici) Viste le temperature discretamente basse eventuali lesioni da decubito sono da escludersi quasi totalmente. Chi dovesse arrivare con decubito in atto deve comunicarne l esistenza oltre ad altre patologie in atto. Nelle prime fasi di apprendimento le lezioni saranno più faticose ma con l acquisizione della tecnica l attività diventa meno faticosa e molto gratificante. Nelle esperienze del nostro sodalizio abbiamo riscontrato tempi brevi di apprendimento (al termine della prima giornata si gestisce tranquillamente una risalita sullo skilift e brevi tratti di pista autonomamente). La ricerca dell autonomia, dove possibile, è l obiettivo primario dei tecnici Freewhite. La Freewhite ha dotato l area di partenza dei corsi di fabbricato riscaldato ed apposito servizio igienico, accessibile e a norma, utile per eventuali necessità fisiologiche durante lo svolgimento delle attività sciistiche. Per ulteriori notizie sulle attrezzature potete visionare il sito Per richieste generiche o info suppletive: Gianfranco 393/ gianfranco@freewhite.it 8