MODULO DI ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO 2019

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1 MODULO DI ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO 2019 CENTRO ESTIVO ALPAGO Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) C.F. genitore di: (inserire dati del bambino/a): COGNOME NATO/A A IL NOME RESIDENTE A CODICE FISCALE CELL. PAPA IN VIA CELL. MAMMA ALTRO RECAPITO (per invio fatture e informazioni sulle attività) Chiede di ISCRIVERE il/la proprio/a figlio/a al centro estivo 2019 PALLONCINO BLu per il periodo sotto indicato (specificare la/le /e e le relative opzioni barrando le caselle interessate): OPZIONE DI FREQUENZA GIORNATA INTERA dalle 7.30 alle MATTINO SENZA PRANZO dalle 7.30 alle MATTINO CON PRANZO dalle 7.30 alle POMERIGGIO SENZA PRANZO dalle alle POMERIGGIO CON PRANZO dalle alle ^ 10/06 14/06 2^ 17/06 21/06 3^ 24/06 28/06 SETTIMANA 4^ 5^ 6^ 1/07 5/07 8/07 12/07 15/07 19/07 7^ 22/07 26/07 8^ 29/07 02/08 9^ 5/08 9/08 Sconti previsti: - 10% per la frequenza di minimo 4 settimane con qualsiasi opzione di frequenza; - 10% di sconto per la quota d'iscrizione pasti esclusi - dal 2 figlio frequentante contemporaneamente (a partire dalla 4 di co-presenza, lo sconto del 10% viene applicato a tutti i fratelli frequentanti) Gli sconti sono applicati alla quota di frequenza al Centro Estivo e non all eventuale (: 25,00 li). La quota d'iscrizione: Comprende la quota di frequenza al Centro Estivo, idonea copertura assicurativa ed eventuale ; NON comprende le gite/uscite ed eventuali ingressi a musei e/o luoghi di cultura che verranno calcolate a parte in base alla destinazione. 1

2 QUOTA D'ISCRIZIONE 1 ISCRITTO Tabella n. 1 n. settimane Giornata intera Mattina con Mattina senza Pomeriggio con Pomeriggio senza 1 sett sett sett sett. 5 sett. 6 sett. 7 sett. 8 sett. 9 sett QUOTA D'ISCRIZIONE DAL SECONDO FRATELLO ISCRITTO CONTEMPORANEAMENTE Tabella n. 2 n. settimane Giornata intera Mattina con Mattina senza Pomeriggio con Pomeriggio senza 1 sett sett sett N.B. A partire dalla 4 di co-presenza di due o più fratelli, si dovranno considerare gli importi riportati sulla tabella n. 1 per ogni singolo figlio. Esempio per 2 iscritti contemporaneamente per 4 settimane - opzione giornata intera 406,00 x 2 = 812,00 - opzione mattino senza 198,00 x 2= 396,00 Nota: La quota di iscrizione non sarà restituita in caso di avvenuta rinuncia, disdetta e/o ritiro. Qualora insorgessero particolari situazioni di salute, sarà discrezione della Direzione, decidere di procedere con un eventuale recupero nelle settimane successive o del rimborso, previa presentazione di certificato medico. In nessun caso sarà possibile recuperare le giornate di assenza per motivi personali. 2

3 OPZIONI Per i bambini frequentanti la scuola primaria di primo e secondo grado, si chiede di indicare di seguito se si desidera che i bambini svolgano per due ore li i compiti scolastici estivi. SI NO MODALITA' D'ISCRIZIONE E PAGAMENTO È richiesta l'iscrizione entro il 5 giugno 2019 per consentire una pianificazione adeguata del servizio. Eventuali iscrizioni successive li saranno accolte previa valutazione della disponibilità da parte della Direzione. L iscrizione avviene: consegnando il Modulo di iscrizione Centro Estivo 2019 compilato in ogni sua parte e la ricevuta del pagamento presso: - Ufficio Spazio Alpago Farra d Alpago Via Matteotti 2/C Orari: dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 12.30; Martedì dalle alle 18.30; sabato dalle 9.00 alle Ufficio Spazio Alpago Pieve d Alpago Via Roma 31 Orari: dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 12.30; Giovedì dalle alle 17.30; sabato dalle 9.00 alle inviando il Modulo di iscrizione Centro Estivo 2019 compilato in ogni sua parte, il certificato medico di idoneità sportiva non agonistica e la ricevuta del pagamento all indirizzo area.minori@croceblu.bl.it Nota: il certificato medico di idoneità sportiva non agonistica può essere inviato all indirizzo area.minori@croceblu.bl.it oppure consegnato agli educatori il primo giorno di frequenza. Il genitore, attraverso il modulo di iscrizione, si impegna al pagamento di tutte le settimane richieste. Non sono possibili cambiamenti di prenotazione per le settimane già pagate. Il pagamento delle settimane frequentate va effettuato in un unica rata anticipata con bonifico intestato a: Cooperativa CroceBLu scs Viale Medaglie d Oro, Belluno alle seguenti coordinate bancarie IBAN IT 65 X Causale: nome e cognome del bambino periodo di frequenza Centro estivo Alpago Si fa presente che il servizio verrà garantito solo al raggiungimento del numero minimo di partecipanti entro il termine di scadenza delle iscrizioni previsto per il 5 giugno. 3

4 MODULO DELLE AUTORIZZAZIONI Il sottoscritto/a Genitore/tutore/affidatario di DATI PERSONALI E SENSIBILI Dichiara che il proprio/a figlio/a presenta le seguenti problematiche di salute (allergie ed intolleranze alimentari,ecc.): Che richiedono i seguenti farmaci e/o accorgimenti e allega eventuale certificato Segnalare eventuali comunicazioni personali utili al corretto svolgimento delle attività: Dichiara di aver ricevuto contestualmente al modulo di iscrizione l informativa all interessato e a tal proposito, esprimo il consenso per il trattamento dei dati relativi alla salute e quelli necessari per le finalità del contratto e per la durata dello stesso precisati nell informativa. esprimo il consenso al fine del trattamento dei dati per le attività commerciali dirette precisati nell informativa. In caso di cessazione, per qualsiasi causa, del rapporto e/o del trattamento dei dati, per quanto occorra, autorizza espressamente alla loro distruzione e/o alla conservazione degli stessi purché non destinati ad una comunicazione sistematica e/o alla diffusione a terzi. DELEGA le seguenti persone al ritiro del bambino/a presso il Centro estivo al termine delle attività: ** allegare fotocopia della propria carta d identità ai fini dell autorizzazione. Il genitore AUTORIZZA / NON AUTORIZZA a titolo gratuito, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 L , n. 633, Legge su diritto d autore, a riprendere con mezzi audio visivi e/o fotografici e/o esporre e/o riprodurre e proiettare, le immagini relative al/alla proprio/a figlio/a durante l attività relativa al Centro Estivo e alla festa di conclusione. Il genitore AUTORIZZA / NON AUTORIZZA il proprio figlio/a ad uscire dai locali del CENTRO ESTIVO, accompagnato/a dagli educatori del CENTRO ESTIVO, per effettuare gite sul territorio al fine dello svolgimento dell attività programmata. Laddove necessario anche previo utilizzo di mezzi di trasporto pubblico o privato. Il genitore dichiara di aver letto ed accettato il Regolamento del centro estivo consegnato unitamente al modulo di iscrizione. 4

5 ATTENZIONE!!! È possibile iscrivere i propri figli anche per il periodo dal 19 agosto al 6 settembre**! Il Centro Estivo verrà realizzato solo al raggiungimento del numero minimo di iscritti, pari a 15 bambini. Se interessati, si invita a comunicare la propria adesione per l attivazione del servizio durante il periodo sopraindicato. OPZIONI FREQUENZA GIORNATA INTERA MATTINA CON PRANZO MATTINA SENZA PRANZO POMERIGGIO CON PRANZO POMERIGGIO SENZA PRANZO 110,00 80,00 55,00 65,00 40,00 19/08 23/08 26/08 30/08 2/09 6/09 La sottoscrizione per il mese di agosto e settembre NON è in alcun modo vincolante, la compilazione da parte dei genitori è eseguita puramente allo scopo di manifestare il proprio interesse affinché il Centro Estivo possa essere attivato. Attenzione!! Si prega di non effettuare pagamenti per le settimane sopra riportate, fino ad avvenuta conferma di effettiva attivazione del servizio. 5